妇产科病例分析

病例分析 一、摘要： 邓 XX，女性，46岁，个体 LMP 2002年4月22日。 2002年5月18日因“月经量过多伴进行性痛经6年，加重2 年”入院。 患者14岁月经初潮，周期57天30天，平时经量 中等偏多，有血块及下腹胀痛，不需服止痛药。1993年 开始，经期由原来的57天延长至710天。月经量较以 前增加一倍，有大血块。经期腹痛较前加重，且伴经期 小便不畅。近两年上述症状进行性加重，经期腹痛已影 响到正常生活，需服用止痛药或肌注止痛针来缓解。一 年前在当地发现子宫肌瘤和卵巢囊肿，半年前自己摸到 下腹部鸭蛋大小包块，不活动，无压痛。 既往史：患胃十二指肠溃疡20年，服药治疗。25岁结婚， 丈夫体健，正常性生活，未避孕、未孕；父亲故于肝癌。 二、体格检查： 体温37.oC，呼吸20次分，脉搏 80次分，血压 11070mmHg，体重59.5公斤。发育正常，营养中等， 表情自如，神志清楚，正确回答问题，自动体位，查体 合作。皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及， 头颅五官端正，颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉 无怒张，胸廓无畸形，肺无异常体征，心律齐，无明显 杂音。腹平软，无压痛，下腹部耻骨联合上可扪及一包 块，质硬，活动差，无压痛，肝脾未触及；肠鸣音正常， 双肾区无扣痛，脊柱四肢无畸形，下肢无浮肿，无病理 神经反射及脑膜刺激征。 妇科检查： 外阴：发育正常，阴毛女性分布， 阴道：通畅，白带正常，阴道壁无紫兰色结节及溃 疡，无出血点。 宫颈：光 子宫：前位，增大如孕12周大小，外型欠规整，宫后壁 可触及花生米大小的触痛结节，质硬，活动差， 双附件 增厚，左右分别可及囊性包块，边界欠清，活动度差， 轻压痛。 三合诊：同上，盆腔均为包块充填，活动差，触痛， 辅助检查： Hb l23gL， WBC 4500L， BUN 16mgd1， CAl25 156.4Uml B 超：子宫前位增大10.9cm X 8.7cm x7. 0cm，后壁 5.2cm，前壁1.7cm，后壁回声增强，边界清，内见数个 低回声。右卵巢 l.7cm * l.0cm 起上方可见6.1cm * 3.5cm 无回声，内见分隔，左卵巢显示欠清，内见4.2cm*4.7cm 无回声 S，内见少许分隔。右肾盂肾盏扩张，宽2.6cm， 右输尿管上段宽1.0cm。左肾盂肾盏无扩张 ；肾盂静脉 造影：左肾轻度积水，左输尿管增粗，右肾明显积水， 右输尿管未显影，膀胱上部弧形压迹。 思考问题： 1、临床特点： 2、诊断及诊断依据? 主要的鉴别诊断? 5 邓 女性 39岁 反复下腹部胀痛伴不规则阴道流血 2年，加重2日，要求治疗入院。 患者近两年来，反复下腹部胀痛，从月经中期开始，逐 渐加重至经期更甚；月经周期紊乱，经期延长，淋漓不 尽达半月余，且伴发热、服药后疼痛可缓解（药名不详） ， 末次月经20天前。近两日来，上述症状较以往明显加重， 且伴畏寒、发热，伴恶心、呕吐遂来门诊检查：发现盆 腔包块，要求治疗，收入我院。 月经史：13岁月经初潮916/3040 天，每半月即出现腹 痛，直至经期，伴肛门坠胀痛，恶心、呕吐，发病时， 体温37.337.8 ，近两年，上述症状较以往明显加重， 24岁结婚，孕4剖宫产1，末次妊娠10年前，未避孕，未 怀孕。 体格检查：体温：39，脉搏90次/分，下腹部可扪及一 约10cm8cm 的包块，质硬，妇科检查：宫颈光滑，未 见紫蓝色结节，宫体后位，正常大小，活动度差，宫体 前方可及一大小约11cm10cm8cm 的包块，外型欠规整， 与子宫关系不密切，触痛。辅助检查：B 超示：子宫前 方囊实性包块，约11.2cm10.3cm8cm 大小，边界清楚 实验室检查：白细胞 18.9109/L 思考问题： 1、临床特点： 2、诊断及诊断依据 ? 主要的鉴别诊 断 5 一.病历摘要 徐某，女性，28岁，职员，已婚，G 3P0,于2005年10月1日 因清宫术后5天，腹痛4小时急诊入院。 患者平时月经规律，末次月经为2005年7月25日。2005年 9月26日，患者因停经61天，阴道不规律出血15天，伴有 组织物排出，尿 HCG 阳性，血 HCG 285miu/ml，B 超显 示宫腔内未见胎囊，在镇医院行清宫术，记录不祥，未 送病理。2005年10月1日10时开始出现下腹坠痛，伴有面 色苍白、出汗、头晕，外院行后穹隆穿刺抽出2ml 不凝 血，于当天下午2点转入我院急诊。我院 B 超提示盆腔 积血，左附件区可疑低回音包块，后穹隆穿刺抽出1ml 不凝血，急诊收入病房。 既往史：2003年12月因宫外孕行开腹“右侧输卵管切除术” ，否认传染病、药物过敏史。 个人史：无烟酒嗜好，否认性病及多性伴侣史。 月经婚育史：14岁，7/37天，量中，无痛经。 26岁结婚， 丈夫体健，未避孕，2003年12月因“右侧输卵管妊娠”行 右侧输卵管切除术，此后未避孕，2004年1月宫内早孕行 药物流产术。 家族史：父母健在，否认家族遗传病史。 体格检查：体温：37.2，呼吸19次/分，脉搏94次/ 分， 血压100/60mmHg。一般情况可，神清，中度贫血貌，自 动体位，心肺正常，下腹部肌紧张、压痛、反跳痛阳性， 移动性浊音阳性，未及明显包块，肠鸣音正常。 妇科检查：外阴：未见异常 阴道：少量陈旧性血 宫颈：光滑，举痛阳性 子宫：中位，丰满，质中，压痛及反跳痛明 显 双附件：未及明确包块，压痛阳性 山合诊：同上 实验室检查： 血常规：HB 119g/L，WBC 14.5G/L，GR 78，PLT238G/L 尿 HCG：阳性 血 HCG：1787.7miu/ml 血型：“O”，RH：（） 入院诊断： 宫外孕可能性大 右侧输卵管妊娠切除术后 处理经过：患者入院后，全身麻醉下急诊行腹腔镜左输 卵管开窗及盆腔积血清除术。术中见到子宫正常大，外 观未见异常：左输卵管壶腹部增粗32cm，右输卵管缺 如，双卵巢外观未见异常；盆腹腔积血约1800ml。纵行 切开左输卵管约5cm，见绒毛及胎囊组织，钳夹取出， 送病理，电凝止血后清理积血。术中输血400ml 及血浆 800ml。2005年10约2日患者体温为37.8，贫血貌，查 血常规提示血红蛋白77g/L，WBC 5.7G/L ，GR 78，PLT144G/L，再次输血400ml。 结局：10月5日复查血常规提示 HB 103g/L，WBC 5.1G/L，GR 76.4，PLT156G/L，血 HCG487.2miu/ml。术后恢复佳，伤口愈合好，拆线后 出院，随诊至血 HCG正常。 出院诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠（流产型） 腹腔内出血 二.思考问题及病例讨论 （一）思考问题 1.本例的思考线索有哪些？本例诊断是什么？有哪些诊 断依据？ 2.异位妊娠的常见原因有哪些？其主要鉴别诊断有哪些？ 3.异位妊娠的常见并发症及结局如何？ 4.此类患者应如何处理？本例的处理是否得当？有何经 验教训？ （二）病例讨论 1.本例的临床特点有： 本例患者为已婚、生育年龄女性，有一次人流，一次 宫外孕手术史，存在异位妊娠发生的高危因素；有异 位妊娠三联征即停经、引到不规则出血、腹痛出血； B 超提示盆腔积血，左侧附件区可疑低回声包块； 后穹隆穿刺抽出不凝血1ml；体格检查：下腹部肌紧 张，压痛、反跳痛阳性；妇科检查：宫颈举痛阳性；子 宫中位，丰满，压痛及反跳痛阳性；双侧附件未及明确 包块，压痛阳性；实验室检查：尿 HCG 阳性，血 HCG1787.7miu/ml。 2.本例在隔壁的思考线索及诊断： 根据病史、临床症状、查体及实验室检查结果，患者出 现以停经，阴道不规律出血、腹痛为主要症状的症候群； 血、尿 HCG 阳性，B 超提示盆腔积血，左附件区可疑低 回声包块；后穹隆穿刺抽出不凝血；既往因“右侧输卵管 妊娠”行右侧输卵管切除术；故本例患者诊断宫外孕可能 性大。 3.主要鉴别诊断： （1）妊娠流产 有停经史，下腹呈阵发性坠痛，阴道出 血量较多，妊娠组织排尽后腹痛可逐渐消失，阴道出血 量也逐渐减少至消失，出血量与临床体征相符，无急腹 症表现，妇科检查提示宫颈着色，宫口扩张，有时可见 妊娠物，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。 （2）卵巢虑泡破裂或黄体破裂 症状、体征、B 超检查 均与异位妊娠类似，黄体破裂多在月经中期或后半期出 现，70发生在性生活后；虑泡破裂常发生在排卵期， 不伴有阴道出血，多数患者腹腔内出血可自凝，一般症 状较轻，不需手术，个别患者可出现腹腔大出血。二者 妊娠试验均为阴性。 （3）肿瘤蒂扭转 病史中常有盆腔肿瘤史，以及类似的 腹痛发作史；突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常随体位改 变发生，疼痛时常伴恶心、呕吐；无贫血貌，腹部检查 提示腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及肿块； 妇科检查示一侧附件区包块，可活动，有局限压痛；B 超检查可发现盆腔包块。 4.本例的处理是否得当？有何经验教训： 从本例患者的诊断处理上，我们可进行以下的反思：异 位妊娠是一种严重的妇科急腹症正确诊断和治疗非常重 要。本例患者停经61天，阴道不规律出血伴组织物排出 （未送病理） ，尿 HCG 阳性，血 HCG286miu/ml，B 超 提示宫腔内未见胎囊，曾在镇医院行诊断性刮宫术，但 术后未送病理及随诊血 HCG变化。出现腹腔内出血、 休克症状，外院行后穹隆穿刺抽出不凝血后未积极处理， 转入我院行急诊腹腔镜左输卵管开窗及盆腔积血清除术。 术中所见：左输卵管壶腹部增粗3cm2cm，纵行切开左 输卵管见绒毛及胎囊组织，腹腔积血约1800ml。经术中 和术后输血、支持治疗，患者 HB 由77g/L 增至103g/L， 术后恢复佳，伤口愈合好，拆线后出院随诊。由于该患 者年轻、有生育要求，既往有“右侧输卵管妊娠”右侧输 卵管切除史，故保留完整的对侧输卵管非常重要，如果 本例患者早期