多重耐药菌医院感染的管理(2)

多重耐药菌医院感染的管理（2） 写在课前的话 近段时间，多起“超级细菌”病例报道引发公众的极度关注，多重耐药菌也成为医院感染 重要的病原菌。日前，卫生部发布多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行) ，指 导医疗机构通过强化多种耐药菌医院感染的管理，做好该病原菌所致医院感染的预防和控 制。 一、耐药菌感染的预防与控制 （一）世界卫生组织建议 首先对抗生素耐药性进行监控，然后要合理应用抗菌药物，包括对医疗工作者以及公众进 行合理使用抗生素的教育，第三要开始或者强制立法来禁止无处方出售抗生素，第四要严 格遵守感染预防及控制措施，包括洗手方法、尤其是在医疗机构。 （二）国际传染病协会建议 要尽量少用抗生素以限制抗药性菌株的筛选和出现，要最大限度的洗手和隔离以限制院内 的任何耐药生物体向新患者传播，针对可能携带严重抗药性病菌的新病人要建立迅速查明 立即隔离系统。可以用图表方法标志已知带菌患者或者是隔离所有来自另一所已知有相当 数量的抗药性微生物医院的病人。 二、卫生部加强抗菌药物临床应用管理 2011 年 4 月 11 日，卫生部举行新闻发布会，题为：“我国抗菌药物临床应用管理” 。卫 生部领导阐述了以下内容： 多措并举，以抗菌药物不合理应用问题为突破口进行相应专项 治理整顿。 （一）制定医疗机构抗菌药物管理办法 医疗机构抗菌药物管理办法的制定进一步明确了医疗机构负责人是本机构抗菌药物合 理使用管理的第一责任人，明确医疗机构的药事与药物治疗学委员会对保障本机构抗菌药 物合理使用所承担的责任和义务。对抗菌药物实施分级管理，强化处方点评制度，对医务 人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理力度。 （二） 进一步完善抗菌药物临床应用技术规范 进一步完善抗菌药物临床应用技术规范， 修订完善抗菌药物临床应用管理规范 ，制定 国家抗微生物指南 、 中国国家处方集（儿童药卷） 、临床路径等技术指导性文件，加 强培训和贯彻落实力度，促进医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高。 （三） 加强合理用药监测 进一步加强合理用药监测， 加强合理用药监测系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药 监测网的建设和监测力度，进一步完善监测技术方案，扩大监测范围，细化抗菌药物临床 应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床合理使用抗菌药物。 （四） 开展全国抗菌药物合理使用相关培训 继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训，不断提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌 药物合理使用水平。培训对象是医院管理人员、医务人员和药学人员。培训内容是抗菌药 物合理使用和微生物检验技术。 （五） 加大监督检查力度 加大监督检查力度。卫生部将在 2011 2013 年组织开展全国抗菌药物临床应用专项整 治活动，并印发了 2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 ；通过进一步加大对医 疗机构和医务人员抗菌药物处方行为的检查和干预力度，严格控制抗菌药物的不合理使用， 逐步探索和建立抗菌药物临床使用监管的长效工作机制。 三、抗菌药物专项整治内容 卫生部抗菌药物专项整治内容包括：明确抗菌药物临床应用管理责任制；开展抗菌药物临 床应用基本情况的调查；建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；严格落实抗菌药物分 级管理制度；同时还要加强抗菌药物购用的管理；抗菌药物使用率和使用强度控制在合理 范围内。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；加强临床微生物标本检测和细菌耐药监 测；要 严格 医师和药师资质的管理；落实抗菌药物处方点评制度；要建立省级抗菌药物 临床应用和细菌耐药监测网；建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度；严肃查处 抗菌药物不合理使用情况。 四、卫生部抗菌药物临床应用专项整治重点控制指标 卫生部此次抗菌药物临床应用专项整治重点控制指标包括：三级医院抗菌药物品种不超过 50 种，二级医院抗菌药物品种不超过 35 种；医院住院病人抗菌药物使用率不超过 60， 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20；抗菌药物使用强度（DDD）力争控制在 40DDD 以下（抗菌药物使用强度为药物主要适应证的平均每日维持剂量，或每 100 或 1000 名住院 病人抗菌药物的消耗量） 。 专项整治重点控制指标还包括：类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30；住 院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟到术前 2 小时，类切口手术患 者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时； 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送 检率不低于 30% 。每个月组织对 25% 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱 进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱。 为了使抗菌药物得到合理使用，卫生部做了哪些抗菌药物专项整治内容？卫生部抗菌药物 临床应用专项整治重点控制指标有哪些？ 五、耐药菌感染的管理 （一）成立“抗菌药物管理小组” 成立“抗菌药物管理小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”,针对院内多重耐药菌医院 感染的诊断、监测、预防和控制各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多 学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。 （二）高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制 高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的各个环节，结合 本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 纳入医疗质量 和综合目标管理考核体系，促进、指导、监督、抗菌药物合理应用。 （三）建立和完善药事管理专业委员会 要建立和完善药事管理专业委员会。药事委员会要履行职责、开展合理用药的培训与教育、 加强重点环节管理、督导本机构临床合理使用抗菌药物。 （四）加大人员的培训力度 要加大人员的培训力度， 加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医 务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制重要性的认识，强化多重耐药菌感染危险因素、 流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感 染预防和控制措施，保障患者的医疗安全。 （五）加强重点环节管理 加强重点环节的管理。 采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对 重症监护病房（ ICU ） 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等 重点部门以及长期收治在 ICU 的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果 不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各 项防控措施。 （六）定期与不定期进行监督检查 要定期与不定期的进行监督检查，比如对抗菌药物使用情况要进行调查分析，对医师、药 师与护理人员抗菌药物知识要进行调查，分析本机构细菌耐药的流行趋势，对不合理用药 情况要提出纠正与改进意见。从管理方面要杜绝不适当的经济激励，比如处方与个人或科 室的经济利益挂钩。 六、加强耐药菌的监测 医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐 药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查， 以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。 医疗机构应当加强临床微生物实验室建设，提高对多重耐药菌检测能力及抗菌药物敏感性、 耐药模式的监测水平。 临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及 时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。 临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况， 包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 患者隔离期间要定期监测 多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。 对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于 24 小时内填写医院感染登记表 ，并通 过网络或电话报告医院感染管理科。 确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理科应 及时向医务部、护理部通报，并向主管院长报告。 医院感染专、兼职人员定期巡视病房，及时发现并与临床医生确认感染病例的诊断，指导 隔离、控制措施的实施。临床药师根据多重耐药菌监测结果，及时指导临床合理应用抗菌 药物。 关于加强耐药菌的监测的说法错误的是（） A. 确诊为多重耐药菌医院感染暴发，填写 医院感染登记表电话报告医院感染管理科 B. 医疗机构应当加强临床微生物实验室建设 C. 临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况 D. 临床药师根据多重耐药菌监测结果，及时指导临床合理应用抗菌药物 正确答案：A 解析：对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于 24 小时内填写医院感染登记表 ， 并通过网络或电话报告医院感染管理科。确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理 科应及时向医务部、护理部通报，并向主管院长报告。 七、药敏指导临床用药 对主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，应该及时将预警信息通报本机构的医务人员。 对主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率 超过 50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果选用抗菌药物。对主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决 定是否恢复临床应用。 八、严格实施隔离措施 要严格实施隔离措施。美国 CDC 指南明确指出：对确诊或疑似耐药菌感染病人进行接触 隔离具有流行病学和微生物学意义。 （一） 医疗机构 医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定 植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。 （二） 设立接触隔离的警示 对确定为多重耐药菌定植或感染的病人应设立接触隔离的警示，并实施严格的隔离措施。 首选单人房间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离；可以将同类多重耐药 菌感染患者或者定植患者安置在同一房间；不能将多重耐药 菌感染患者或者定植患者与气 管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 如右图所 示接触隔离的警示，耐药菌的病人做到洗手，严格执行手卫生；接触污染物要戴手套；密 切接触病人时，即身体可能接触病人时穿隔离衣，或有血液体喷溅的情况下，也要穿隔离 衣或防水围裙；医疗器械对耐药菌的患者最好是固定专用，严格对医疗废物的处理。 （三）医务人员 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植 患者安排在最后进行。 接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、 体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后， 要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。护理多重耐药菌呼吸道感染者或冲洗患者伤口 时要戴口罩。 （四）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专 人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消 毒。如病人需转诊或去其他部门检查之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施；尽量 限制探视人群，并瞩探视者执行严格的洗手或手消毒制度。 （五）多重耐药菌暴发 一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术，尽可能做到专医专护，对 MRSA 脑炎或呼吸道重度定植者，要限制转科或转院，积极进行抗菌药物治疗，每隔 24 小时采取标本，连续培养两次阴性者，才可解除隔离。在暴发流行期间，要及时通报疫情， 加强全院医务人员的防控协作，严格消毒隔离措施的落实。 （六）加强医务人员手卫生 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行医务人员手卫生规范 （ WS/T313-2009 ） 。 医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在 ICU 、新生儿 室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门， 应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。 医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品 或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。手上有明显污染 时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 （七）遵守无菌技术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施中心静脉置管、气管切开、气管 插管、留置尿管、放置引流管等各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操 作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。 （八）加强清洁和消毒工作 医 疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好 ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面 的清洁、消毒。 要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。 对医务人员和患者频繁接触 的物体表面，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。 被患者血液、体液污染时应当立即消毒。 出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。 在多重耐药菌感 染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管 理。 关于严格实施隔离措施的说法错误的是（） A. 医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施 B. 同类多重耐药菌感染患者或定植患者不可安置在同一房间 C. 一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术 D. 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程 正确答案：B 解析：可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间；不能将多重耐药菌 感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者 安置在同一房间。 抗生素是人类对抗细菌感染的有效手段，怎样合理使用抗菌药物？抗菌药物合理使用策略 有哪些？ 九、合理使用抗菌药物 （一） 何谓合理使用 何谓合理使用？ 第一，抗菌药物所针对的致病菌是引起患者疾病的致病菌，要有效。第二， 要安全，患者使用这个药品的时候没有禁忌证。第三，要经济，性价比上比较合理。 认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切 实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生 物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免 因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结 报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。 卫生行政部门要加强抗菌药物合理使用管理，加大对医疗机构监督检查的力度，并将抗菌 药物合理使用作为对医疗机构和医务人员考核的重要指标。各省要成立临床合理用药质量 控制中心，充分发挥控制中心在推进抗菌药物合理应用工作中的作用。 （二）抗菌药物合理使用策略 抗菌药物合理使用策略包括很多，行政干预，拒绝不合理的报销要求；制定抗生素控制政 策和治疗指南；广泛的进行宣传教育，改变医师的处方行为；强调限制性计划在药房调配 之前，对特殊的医嘱单进行评价，建立计算机决策支持系统，进行处方的在线审核与反馈； 还要不断地研发疫苗来预防感染。 要减少抗生素的使用：住院患者和门诊处方要严格抗菌药物的使用率。使耐药性降到最低， 维持可利用的抗生素的效力，各级医师要逐步改变抗生素的处方，药师要改变对治疗感染 性疾病的建议，患者要改变对抗生素依赖的认识，主要是提高感染性疾病的治愈率。 防止住院患者出现耐药菌感染的 12 个步骤，从预防感染上，对于一些感染疾病如果有疫苗 最好注射疫苗，提高人群的抗感染能力。各种需要使用插管的病人，如中心静脉导管、泌 尿系导管、呼吸机管路的使用，要严格掌握适应证，尽量不用插管或尽早拔出导管。在防 止传播上，隔离感染的病人，采取各种消毒措施，切断传播链。理智地使用抗菌药物。 （三）耐药菌控制的有效措施 在耐药菌控制方面，国外有很多有益的做法，国外报道：微生物室积极的监测项目和快速 诊断试验进行患者筛选，可有效的控制耐药菌感染的传播。做好筛选检验、快速诊断试验、 智能耐药检验、株系的分型、流行病学的监测。 针对 MRSA 的传播：在荷兰，推行“搜索和销毁”策略，使金黄色葡萄球菌耐药率保持 在 0.5% ；系统主动筛选将 MRSA 的发生率减少 50% ；