城镇居民医保与新农合衔接势在必行

城镇居民医保与新农合衔接势在必行 就当前城镇居民与新农合参保出现问题的思考 陶维朝（郧西县合管办） 最近我县在陆续启动城镇居民医疗保险和新农合参合的费用征 缴工作，在征收的过程中出现了两个部门政策“打架”的现象，城 镇居民医疗保险扩面征收（征收到中小学生） ，违背了新农合“村可 漏户、户不漏人”的新农合章程，严重的影响着新农合制度的运行， 如不合理解决，必将引发一系列的社会问题，这种制度上存在的漏 洞，必然导致着一种制度无法运行，也很难说出谁对谁错，两种制 度的衔接势在必行。 我国的医疗保障制度建立于 20 世纪 50 年代，主要分为三种： 一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工 作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。随 着经济的发展和经济体制的变革，这种保险制度的缺陷也就逐渐暴 露，并阻碍经济的进一步发展和社会的和谐稳定。从 1995 年起国家 在“两江”开展医保改革试点，并在 1998 年出台了关于建立城镇 职工基本医疗保险制度的决定国发【1998】44 号，将过去的劳保 医疗和公费医疗统一起来，建立起城镇职工基本医疗保险制度；于 2002 年中共中央、国务院颁发了关于进一步加强农村卫生工作的 决定拉开了建设中国新型农村合作医疗制度的序幕，从 2003 年起 在全国开始新型农村合作医疗试点，到 2008 年底，已覆盖了全国所 有县市，参合人口达 8.14 亿，参合率达到 91%。我县是从 2006 年 开始启动，到 2009 年已基本实现了全覆盖，参合率达到 98%，参合 人口达到 41.72 万人；2007 年，中共中央国务院针对城镇非从业人 员的医疗保障问题出台了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的 指导意见国发【2007】20 号，对城镇居民基本医疗保险的制度设 计给出了指导性意见。各地也都在积极开展城镇居民基本医疗保险 试点工作，我县属城镇居民医保的参保对象为 53495 人，其中普通 居民 30703 人，低保 10992 人，截止 2009 年 8 月，城镇居民已参保 36816 人，其中低保人员 10992 人，学生 23742 人，占参保任务的 68.8%。从而形成了我县现行的三种医疗保险体系，即：城镇职工医 保、新农合和城镇居民医保。 随着国民经济的进一步发展，我国的经济实力大大增强，人民 的生活水平也在大幅度提高，人民对健康的需求更高了。同时综合 国力的增强，也使国家具备了改善民生能力和实力，从而在发展经 济的同时更加注重民生和关注民生了，而民生工程中最重要的是养 老，最迫切的就是教育和医疗了。近些年来我国始终贯彻以教育为 本的大政方针，使我国的教育事业和教育工作得到了长足发展，一 种崇尚教育、尊重教育的氛围已经形成。医疗问题特别是医疗保障 问题正在成为全民关注的焦点和各级政府现阶段以至今后相当长时 间内工作的重点，更是今后工作的难点。医疗保障问题之所以是今 后工作的重点也是工作的难点：一方面是我国国力虽然有所增强， 但人均占有绝对数很低，还无法完全满足人民对健康的需求；二是 医疗制度改革较晚，积累的经验不足，管理的水平不高、手段不强； 三是三险并存，制度的多样性决定了体制的差异性，几项制度之间， 缺少衔接，呈现“医保孤岛”现象。 随着城镇化进程的加快，医保制度的推进和完善，三保之间， 特别是城镇居民医保和新农合之间的制度分割，城乡分割越来越明 显，许多同类人群，享受不同的医保待遇，工作之间也已突显出许 多矛盾和问题。为了统筹城乡，减少制度之间的相互割裂，实现基 本公共服务均等化，三种医保制度特别是城镇居民医保与新农合的 并轨就显得尤为重要和势在必行了。 一、三种医疗保险的运行情况（以我县运行情况为例） （一）城镇职工医保运行情况 截至 2009 年 8 月全县参保职工达到 31192 人，参保率达到 97% ，筹集资金 1570 万元，支出 1188 万元，资金使用率 113%。参 保人员年住院率 21% ，人均费用 4985 元 ，人均补偿 2681 元 。 综合补偿率 54%。 主要是采取住院加门诊个人账户，门诊慢性病补偿模式。 （二）新农合运行情况 截至 2009 年 8 月底，全县已有 417156 人参合，参合率达到 98%，筹资 4171 万元，支出 2886 万元，资金使用率达到 94% ，参合人员年住院率 9.2% ，人均费用 2425 元 ，人均补偿 1033 元，综合补偿率 46.1% 。 主要采取门诊个人账户、门诊统筹和大病统筹的模式。 （三）城镇居民医保运行情况 全县符合参加城镇居民医保的人数为 53495 人，其中普通居民 30703 人，低保 10992 人，截至 2009 年 8 月，参保农民 36816 人， 其中中小学生 23742 人，占应参保人数的 57% 。筹资 110 万元。 支出 15 万元（七、八两个月） ，资金使率 81.8%。参保人员年住 院率 2.5%，人均费用 2645 元，人均补偿 960 元，综合补偿率 36.3%。 主要是采取门诊限额补偿加住院统筹的模式。 二、制度的对比分析（以我县运行情况为例） （一）管理服务 城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险是由劳动部门 主管，设副科级单位医保中心具体组织和实施，负责参保登记、监 督管理和日常工作的办理。新农合是在新型农村合作医疗管理委员 会的领导下，负责新农合制度的组织实施和管理，下设正科级办公 室，挂靠卫生局管理，负责处理新农合的基金筹集和管理，对新农 合就诊行为和补偿情况进行审核、监督合管理。 （二）参保范围 城镇职工医保参保范围主要是国家机关、企事业单位职工，以 及 灵活就业人员，城镇居民医保参保范围主要是未参加城镇职工基本 医疗保险的城镇非从业居民，新农合参保对象为具有县内常住农业 人口的农村居民。城镇职工基本医疗保险要求以单位或个人的名义 参保，而城镇居民医保和新农合要求以家庭为单位参保。 （三）缴费水平 筹资标准总额 个人缴费 财政补助参保 对象 居民 农合 居民 农合 居民 农合 成年 210 140 120 20 90 120 未成年 110 140 20 20 90 120 总体看新农合的个人缴费比例较低，只占筹资总额的 14 20%，政府财政配套占到了 8086%，居民医保个人缴费占到近 50%，平均筹资水平基本持平。 （四）医保待遇 项 目 起付 线 补 偿 水 平 综合补偿 率 年封 顶线 一级 100 起付标准以上的医疗费用，甲类药品报销 80%， 其它费用报销 65%。（药品只占总费用的 50%） 72% 二级 350 起付标准以上的医疗费用，甲类药品报销 70%， 其它费用报销 50%。（药品只占总费用 35%） 56% 居 民 三级 600 起付标准以上的医疗费用，甲类药品报销 60%， 其它费用报销 40%。（药品只占总费用的 20%） 44% 20000 一级 100 起付标准以上的医疗费用，报销 75%，（中药和 中医药使用枝术补偿增加 10 个点，该费用占总 费用 15%） 80% 二级 300 300-3000 报销 60%,3000 以上报销 65%，（中药 和中医药使用枝术补偿增加 10 个点，该费用占 总费用 10%） 68% 新 农 合 800-5000 报销 50%,5000-10000 报销 30000 三级 800 55%，10000 以上报销 60%，（中药和中医药使用 枝术补偿增加 10 个点，该费用占总费用 5%） 57% 从综合补偿率看居民医保较新农合低 815 个百分点。 三、城镇居民医保和新农合制度分割存在的问题。 （一）城镇居民医保存在的问题。 以县为单位统筹，覆盖面广，但涉及的人口绝对数较小，全县可 纳入对象只有 53495 人，只相当新农合参合人数的八分之一，而这 部分人参保意识不强，投机心理较重，参保人员多带有“逆向选择” 性，参保人员结构也不合理，以老少为多，发病率较高。同时扩面 征缴后续难，范围内的对象没有做到应保全保，属新农合参保范围 的对象又害怕会出现“贫帮富”现象，所以农村户口的中小学生也 不愿参加，难以形成大数法则，造成抗风险能力差，基金容易出现 透支风险。故，城镇居民医疗保险不得不扩面征缴，这种违背新农 合章程的征缴影响了新农合制度的运行，必将出现一系列的社会问 题。再加上城镇居民医保主要是报销住院药品费用，实际综合补偿 率还低于新农合，机构设置也不到位，人员结构所限，势必会造成 手续繁多、报销不及时以及管理无法到位的现象。 （二）新农合存在的问题。 参合人数较多，但由于人均筹资水平有限，农民期望值过高， 方案设计有超前性。主要表现在:一是基层特别是乡、村一级医疗条 件有限，分级就诊的愿望无法达到，病人流向仍然呈现向上一级医 院或大医院流动的情况；二是推行门诊统筹，由于区域和补偿比例 限制，门诊统筹补偿比例低，住院补偿比例高，加上门诊统筹手续 较多，单次补偿金额有限，使相当一部分农民不愿意去看门诊，而 转为住院治疗，从而刺激了医疗消费，进一步造成小病大养的情况 发生，同时门诊统筹基金又挤占了住院统筹基金的份额，增加了住 院统筹基金的透支风险；三是新农合的参合率受到了影响，由于城 镇居民医保的开展和大范围的扩面征缴，将农业人口的中小学学生 （7-18 岁）也有意纳入城镇居民医保扩面范围，并以学校为单位统 一征缴，这样就势必会影响新农合的参合率，对新农合制度运行构 成了严重挑战。农村户口中小学生参加城镇居民医保对新农合制度 产生以下两方面影响：首先是破坏了新农合以户为单位参合的原则， 与合作医疗制度设计的村可漏户，户不能漏人的章程相违背。如果 允许“户可漏人”的话，参合者多数就成了参合患者，失去了合作 医疗的意义；如果按章程办事，70%的农户都有学生，一旦把学生分 离，这些户参合患者就得不到补偿，就会引发社会问题，影响社会 问题。其次是破坏了合作医疗互助共济的精神，中小学生占参合人 数的 1/9，是一个健康的人群，住院率极低，如果把这一部分人纳 入城镇居民医保，就会造成新农合参合总人数大大减少，而住院的 绝对病人数没有明显变化，在筹资水平和补偿标准不变的情况下， 必定会造成基金透支，而出现风险，新农合制度将无法运行。 （三）两种医保制度共同存在的问题 一是医疗费用控制较难。医疗费用持续增长，且增长幅度较大， 从我县情况看参保人员的医疗总费用，在三个级别的医院都是呈快 速增长之势，人均医疗费用由 2006 年启动时的 1850 元提高到 2009 年的 2425 元，县乡两级医院在近三年内收入翻了一翻多，年增长率 超过了 30%，筹资的增长速度远低于医疗费用的增长速度； 二是监 管难度较大。全国没有制定和出台统一的“医疗路径” ，更多的注重 对医疗费用真实性的核查而轻对合理性的分析，没有按照“三圈理 论”的原则，对哪些是“准确行为”产生的“必须费用” ，哪些是 “有效行为”产生的“有效费用” ，以及哪些是“无效行为”产生的 “无效费用”作出明确判断和分析，对用药的准确性和合理性也无 章可循，无法可依； 三是制度分割。 首先是制度之间存在身份界 限，因人设保，城镇居民医保和新农合的参保居民之间存在城乡户 籍界限。其次是业务经办资源分散，城镇居民医保和新农合各自设 立医疗机构，各自设立药品目录，各自设定计算机网络，资源不能 共享，运作成本高昂。再次是待遇差异，由于筹资水平不同，使医 疗保障待遇也存在差异。最后是管理分割，在既定的体制下，城镇 居民医保由劳动部门管理，新农合由卫生部门管理，同属事业单位， 机构重叠，投入重复。 综上所述，如果两种制度长期并存，必将会带来一种制度的灭 亡。 四、今后发展的方向 从西方发达国家看，经济发展到一定的阶段后，政府的工作重 点就是维护社会稳定和关注民生。我国经过近 30 年的持续发展，积 累了一定的经济基础，各级政府已把解决民生问题提高到重要的议 事日程，特别是近两年来医疗保障问题成了国民议论的热点和政府 关注的焦点。医保制度今后改革和努力的方向我认为有以下几点： （一）几种医疗保险制度要逐步衔接。 城镇居民和新农合这两种医保制度的并存所存在的问题和挑战 早已引起党和国家的重视，2008 年 12 月 28 日，全国人大常委会办 公厅向社会公布的社会保障法（草案） 中，第二十四条规定“省、 自治区、直辖市人民政府根据实际情况可将城镇居民基本医疗保险 和新型农村合作医疗统一标准、合并实施” 。为实现两种医疗保险制 度并轨，打破医保孤岛现象提供了法律依据。 国家原来制度规划是城镇职工医保待遇最高，居民医保次之， 新农合最低，实际运行情况确实新农合次之，居民医保最低。在构 建和谐社会的要求下，缴费更高、盘子更小、期望值更高、待遇偏 低的城镇居民医保，显然不能满足社会需求，政策如不及时调整， 不但基金安全运行得不到保证，居民人员的继保和扩面都将成为难 题，延续和发展将陷入困境，只有将城乡“农业”与“非农业”人 口中的非从业人员全部纳入城乡居民医保制度，实现城镇居民医保 与新农合二险合一，再与职工医疗保险在某些制度上做好衔接与整 合，才能真正解决现在存在的社会矛盾，更有效的推进全民医保体 系建设。陕西省的神木县已将三险合一，由于我县经济基础较差， 可采取二险合一，将新农合与城镇居民医保的个人缴费，国家财政 补助标准，享受的医保待遇进行统一，并由一个管理机构管理。 城镇居民医保与新农合同受县办县管衔接已具有可行性：一是 居民身份无差别，执行户籍制度改革后，不管是农业人口和非农业 人口统一成为居民户口，城乡居民是在同一起跑线上，是同等的； 二是征缴政策相近，都是以年度缴费、缴费时限相同，都是每年 12 月底以前征缴次年保费，财政补助标准基本一致（新农合县级补助 每年每人 18 元，中央省两级财政每年每人补助 102 元，居民医疗保 险县级补助 30 元，中央省两级补助 60 元） ；三是征缴主体相似，都 强调以户为单位参保，基层乡镇政府为征收主体，乡镇财政所具体 负责征收；四是大多数法则适用一致，二险合一基金盘子更大，政 策调整余地增大，基金安全增强；五是机构统一，二险合一后，能 够更好的进行岗位整合，节约管理成本，使网络信息系统能更好的 兼容共用。 （二）管理体制逐步统一，单位性质进一步明确。 世界上 70%的国家和地区，医疗服务和医疗保险都是由统一的 政府部门管理，单位和组织形式可以是政府直接安排的行政体制结 构，也可以是制度安排的法人治理结构。我县目前城镇居民医保是 由劳动部门主管，虽然解决了管办分离的问题，但也存在以下两点 不足：一是无法充分掌握卫生资源的配置和医疗服务需求信息，不 利于合理引导病人流向，实现基本医疗服务的下沉，无法充分发挥 卫生资源的使用效率，节约医疗费用；二是对医疗费用的发生和增 长缺乏正确的分析和判断，过多的是依据服务协议，缺少行政手段， 行政效率不高。新农合由卫生部门主管，虽然可以充分掌握和配置 卫生资源，能够及时掌握群众的医疗服务需求，也可以充分发挥卫 生行政效能，对医疗行为费用的发生作出较为准确的判断和分析， 能够促进保障和服务的相互作用，最终达到病人合理流动，提高卫 生资源的利用效率。但也存在“管与办”的角色冲突，扮演着“购 买”与“供给”的双重角色，容易造成“供给”诱导“需求”的行 为倾向，会出现意识影响行为，行为决定结果的因果关系，从而使 行政效能具有双重性，也使参保者感到管理机制即是运动员，又是 裁判员，管理医疗机构就