第七章肺炎

肺 炎 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 呼吸科 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 肺 炎： 肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及 肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感 染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄 生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损 伤、过敏及药物所致。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因分类 (一 )细菌性肺炎： 1.需氧革蓝染色阳性球菌：如肺炎链球菌 ，金黄色葡萄球菌，甲型溶血链球菌等。 2.需氧革蓝染色阴性菌：如肺炎克雷白杆 菌，流感嗜血杆菌，绿脓杆菌，肠杆菌属 ，大肠埃希菌，变形杆菌等。 3.厌氧杆菌：如棒状杆菌，梭形杆菌等。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因分类 (二 )病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合 胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，巨细胞 病，单纯疱疹病毒等。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因分类 (三 )支原体肺炎：肺炎支原体引起。 (四 )真菌性肺炎：如白色念珠菌，曲 菌，放线菌等。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因分类 (五 )其他病原体所致肺炎：如衣原体 （鹦鹉热衣原体），军团菌，弓形体， 立克次体，原虫（卡氏肺孢子虫），寄 生虫（肺吸虫，肺血吸虫）等。 (六 )物理化学及过敏因素引起的肺炎。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因分类 (七 )传染性非典型肺炎（ SARS）： 由 SARS冠状病毒引起。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 解剖分类 (一 )大叶性 (肺泡性 )肺炎 :典型者表现为 肺实质炎变 ,通常不累计支气管 . (二 )小叶性 (支气管 性 )肺炎 :细支气管 , 终末细支气管及肺泡的炎症 . (三 )间质性肺炎 :肺间质为主的炎症 . 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 解剖分类 (一 )大叶性 (肺泡性 )肺炎： 病原菌先在肺泡引起炎症，经肺泡间 孔（ Cohn孔）向其他肺泡扩延，致使肺段 的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 解剖分类 (一 )大叶性 (肺泡性 )肺炎： 致病菌：多为肺炎球菌。葡萄球菌、 结核菌及部分革兰氏阴性杆菌亦可。由金 黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌所致肺炎 常呈坏死性改变，且易形成空洞。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 解剖分类 (二 )小叶性 (支气管性 )肺炎： 多继发于其他疾病，如支气管炎、支 气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长 期卧床的危重患者。 病原菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺 病 毒、流感病毒以及肺炎支原体。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 解剖分类 (二 )小叶性 (支气管性 )肺炎： 支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿 罗音，无实变的体征与 X线征象。 下叶累及， X线显示为沿肺纹理分布 的不规则斑片阴影，边缘密度浅而模 糊。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 解剖分类 (三 )间质性肺炎： 可由细菌或病毒引起，多并发于小儿 麻疹或成人慢性支气管炎。 累及支气管管壁及支气管周围，有 肺 泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间 质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少 。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 解剖分类 (三 )间质性肺炎： X线通常表现为一侧或双侧肺下部的 不规则条索阴影，从肺门向外伸展，可 呈网状，其间有小片肺不张阴影。 第一节 肺炎球菌肺炎 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 肺炎球菌肺炎： 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎 链球菌所引起，约占社区获得性肺炎的 半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临 床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为 特征，起病通常急骤。 近年来因抗生素的广泛使用，致使症 状及起病方式均不典型。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院病因、发病机制及 病理 肺炎球菌：革兰阳性双球菌，有荚膜 ，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及 含量有关共 86个血清型。成人致病菌属 1 9及 12型，以第 3型毒力最强，儿童 以 6、 14、 19及 23型为多。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院病因、发病机制及 病理 发病以冬季与初春为多，常与呼吸 道病毒感染相平行。 多数患者先有上呼吸道免疫防御功能 受损，细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁 殖。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院病因、发病机制及 病理 患者大多原先健康的青壮年或老年 与婴幼儿，男性较多见。 吸烟者、痴呆者、慢支、支气管扩 张、充血性心力衰竭、慢性病患者以及 免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵袭。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院病因、发病机制及 病理 肺炎球菌不产生毒素，不会引起原发 性组织坏死或形成空洞。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院病因、发病机制及 病理上呼吸道免疫防御功能受损，细菌 进入下呼吸道，其荚膜对组织有侵袭作 用，引起肺泡壁水肿，白细胞和红细胞 渗出，渗出液经肺泡间孔（ Cohn孔）向 肺的中央部分扩展，累及几个肺段或整 个肺叶，叶间分界清楚，易累及胸膜， 引起渗出性胸膜炎。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院病因、发病机制及 病理 病理改变： 充血期。 红肝变期。 灰肝变期。 消散期。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床表现 病前常有受凉淋雨、疲劳、酗酒、病 毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的 前驱症状。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床表现 症状 : 起病急骤、高热、寒战、体温通常在 数小时内升至 39 40 ，高峰在下午或 傍晚，或呈稽留热，脉率随之增加。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床表现 症状 : 痰少，可带血或铁锈色。 全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛， 胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或 腹泻，被误为急腹症。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床表现 一般体征： 患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼 扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有 单纯疱疹。 病变广泛时可出现发绀。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床表现 一般体征 : 有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血 点、巩膜黄染。 累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理 性反射。 心率增快，有时心律不齐。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床表现 肺部体征： 早期：肺部体征无明显异常，仅有胸 廓呼吸运动幅度减小，叩诊轻浊，呼吸 音减低及胸膜摩擦音。 肺实变时， 叩诊呈浊音，触觉语颤增 强及支气管呼吸音等典型体征。 消散期：可闻及湿罗音。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床表现 其他体征： 重症患者有肠充气，上腹部压痛多与 炎症累及胸膜有关。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床表现 感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘 迫综合症及神经症状，表现为神志模 糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏 迷等。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床表现 病程： 本病自然病程大致 1 2周。发病 5 10天，体温可自行骤降或逐渐消 退；使用有效的抗菌素后可使体温在 1 3天内恢复正常。 其他症状与体征亦随之逐渐消失。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 并发症 由于抗生素的应用，肺炎球菌肺炎的并 发症近年来已很少见： 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 并发症 1、感染性休克：严重败血症或毒血症 患者，尤其是老年人。 血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、 心动过速、心律失常等。 而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突 出。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 并发症 2、胸膜炎： 多为浆液纤维蛋白性的渗出液。 偶有脓胸。 3、肺脓肿： 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 实验室检查 血白细胞 10 20X109/L， 中性粒细胞 多在 80%以上，并有核左移，或细胞内 可见中毒颗粒。 痰涂片革兰染色及荚膜染色。 聚合酶链反应（ PCR） 检测及荧光标 记抗体检测可提高病原学诊断率。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 实验室检查 痰培养及药物敏感试验 24 48小时： 痰标本送检应注意器皿洁净无菌、 用药之前收集、避免污染、取深部咳出 的脓性或铁锈色痰，尽可能在漱口后取 痰送检。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 X线检查 早期：肺纹理增粗或受累肺段，肺叶 稍模糊。 实变期：实变阴影中可见支气管气道 征，肋膈角可有少量胸腔积液征。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 X线检查 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 X线检查 消散期：炎症逐渐吸收，可有片状区 域吸收较快，呈现 “ 假空洞 ” 征；多数 3 4周后才完全消散；老年患者病灶消 散较慢，亦可能为机化性肺炎。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 诊 断 根据症状，体征，结合胸部 X线检查 作出诊断。病原菌检测是确诊本病的主 要依据。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 鉴别诊断 1、干酪样肺炎。 2、其他病原体所致的肺炎。 3、急性肺脓肿。 4、肺癌。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 鉴别诊断 1、干酪样肺炎（急性结核性肺炎）： 干酪样肺炎的临床表现与肺炎球菌肺 炎相似， X线亦有肺实变。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 鉴别诊断 干酪样肺炎常呈低热乏力，痰中易找 到结核菌， X线显示病变多在肺尖或锁 骨上下，密度不均，消散缓慢，且可 形成空洞或肺内播散。 肺炎球菌肺炎经青霉素治疗 3 5天后 ，体温迅速下降，随症状改善，肺内 炎症亦较快吸收。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 鉴别诊断 2、其他病原体所致的肺炎： 金黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌肺 炎的临床症状均较严重，革兰氏阴性杆 菌常为医院获得性感染，多见于体弱、 慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，痰或血 的病原学检查是诊断的主要依据。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 鉴别诊断 病毒或支原体肺炎的病情通常较轻， 血白细胞计数常无明显增加；临床、 痰液病原体的分离或血液免疫学试验 等亦可有助于鉴别。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 鉴别诊断 3、急性肺脓肿： 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似； 但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺 脓肿的特征；致病菌多为金黄色葡萄球 菌、肺炎克雷白杆菌或其他革兰氏阴性 杆菌、厌氧菌； X线显示脓腔及液平面。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 鉴别诊断 4、肺癌： 少数周围性肺癌的 X线影像与肺炎相似 ，但通常无显著急性感染中毒症状， 血白细胞计数不高，若痰中找到癌细 胞可以确诊。 肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治 疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显， 或可见肺门淋巴结肿大，肺不张。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 鉴别诊断 若经有效的抗生素治疗后炎症迟迟不 消退，或暂时消散后又反复出现者，尤 其是年龄较大的患者，应密切随访，必 要时进一步作 CT、 MRI、 纤维支气管镜 检查、痰脱落细胞等。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 1、抗菌药物治疗 : 抗菌药物疗程通常为 5 7天，或在退 热后 3天停药或由静脉用药改为口服， 维持数日。 首选青霉素 G， 用药的途径及剂量视 病情轻重及有无并发症而定。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 成年轻症：青霉素 G 80万 U， tid im 普鲁卡因青霉素 60万 U， Q12h im 青霉素过敏者：红霉素 0.5 qid p.o 病情稍重者： 青霉素 G 240 480万 U/d 每 6 8h ivgtt 青霉素过敏者：红霉素 1.5g/d ivgtt 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 重症及并发脑膜炎者： 青霉素 G 1000 3000万 U/d qid ivgtt 1代头孢菌素：先锋 5号、先锋 6号 2代头孢菌素：头孢呋辛 3代头孢菌素：头孢噻肟钠，头孢曲松 氟喹诺酮类：针对青霉素过敏或耐青 霉素菌株感染。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 2、支持治疗 : 卧床休息，补充蛋白质，热量，维生素。 监测病情包括神智呼吸脉搏血压尿量等， 注意防止休克。 鼓励多饮水，每日 1 2L； 发热使水分及 电解质缺失较多时，予以充分补液及纠正电 解质紊乱。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 中等或重症患者（ PaO260mmHg） 应 予以吸氧。 腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排 气；若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张， 应暂时禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢 复肠蠕动。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 烦躁不安、谵妄、失眠者可以适当应 用安定、水合氯醛等镇静剂，禁用抑制 呼吸的镇静药物。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 3、并发症的治疗 : 经抗菌药物治疗后，高热常在 24小时 内消退，或在数日内逐渐下降；若体温 降而反复或 3天后仍不降者，应考虑肺 炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、 关节炎等。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 持续发热的其他原因尚有混合感染、 药物热或并存其他疾病。 肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后 肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎 可再次出现。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 约 10 20的肺炎球菌肺炎伴胸腔积 液，应酌情抽取胸液检查以确定性质； 肺炎治疗不当，约 5并发脓胸，应积 极排脓引流并局部加用青霉素；慢性包 裹性脓胸可考虑肋间切开水封瓶闭式引 流。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 4、感染性休克的治疗 : 1）补充血容量。 2）血管活性药物的应用。 3）控制感染。 4）糖皮质激素的应用。 5）纠正水、电解质和酸碱紊乱。 6）纠正心功能不全。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 1）补充血容量： 根据血压、尿量、尿比重、红细胞压 积及患者的全身情况，调整补液，有条 件可监测中心静脉压。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 右 旋糖酐 40（低分子右旋糖酐）或平 衡液，以维持有效血容量，减低血液粘 滞度，防止弥漫性血管内凝血。 有明显酸中毒者，应予以 5碳酸氢 钠（ SB） 纠酸。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 2）血管活性药物的应用： 保证重要器官的血液供应，使收缩压 维持在 90 100mmHg。 血管活性药物如：多巴胺、间羟胺 （阿拉明）、异丙肾上腺素等。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治 疗 在补充血容量的情况下，应用血管扩 张剂，以改善微循环；若合并心、肾衰 竭，予以正性肌力药物或利尿剂。 西医内科