科学评分规范治疗ppt课件

科学评分，规范治疗 合理使用评分量表 病例 67岁老年男性，反复发作性左侧肢体活 动障碍 3天入院。共发作 3次，每次持续 10 分到 40分钟不等，本次于打牌时突发左侧 肢体乏力 30分入院。 到院后症状缓解。 有慢性房颤病史，未服药，饮酒 300g/天 *30年，吸烟 20支 /天 *35年，否认高血压及 糖尿病。 病例 血压 158/96mmhg，神清，语言正常， 左侧肌力 5-级，房颤心律， HR 78 bpm。 头 MRI示：多发性腔隙性脑梗死。 颈动脉彩超示：左侧颈总动脉分叉有一 1.5*2.3mm的斑块。心超： LAD45mm， EF 56%，左室肥厚，二尖瓣中度关闭不 全 血糖正常，血 TC 6.2mol/l， LDL 4.6mol/l STEP .1：评估病情：意识水平 格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale,GCS) 格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale,GCS) 睁眼 正常睁眼 4 呼唤时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 任何刺激不睁眼 1 格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale,GCS) 言语 能正确对话 5 言语错乱，定向障碍 4 语言能被理解，但无意义 3 能发声，但不能被理解 2 不发声 1 格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale,GCS) 运动 （有活动能力的肢体） 能执行简单命令 6 刺痛时能定位 5 刺痛时能躲避 4 刺痛时呈去皮质强直 （四肢屈曲） 3 刺痛时呈去大脑强直 （四肢伸直） 2 无反应 1 解读 优点：简便易行，方便快捷 wGCS最高分 15分，最低 3分； w轻型 :GCS 11-15，预良好 w中型 :GCS 7-10分，预后不良 w重型 :GCS 3-6分，预后差 w本患者 15分 Glasgow-Pittsburgh昏迷评分（ Glasgow- Pittsburgh Coma Scale， GCS-P） 在 GCS的基础上 ,增添 4项评价内容： 瞳孔对光反应 脑干反应 抽搐 自发性呼吸 瞳孔 对 光反 应 1.正常 5分 2.迟钝 4分 3.两 侧 反 应 不同 3分 4.大小不等 2分 5.无反 应 1分 脑 干反射 1.全部存在 5分 2.睫毛反射消失 4分 3.角膜反射消失 3分 4.眼 脑 及眼前庭反射消失 2分 5.上述反射均消失 1分 抽搐 1.无抽搐 5分 2.局限性抽搐 4分 3.阵发 性大 发 作 3分 4.连续 大 发 作 2分 5.松弛状 态 1分 自 发 性呼吸 1.正常 5分 2.周期性 4分 3.中枢 过 度 换 气 3分 4.不 规则 /低呼吸 2分 5.无呼吸 1分 解读 最大得分 35分 最小得分 7分 25-35预后良好， 15-24预后不良， 7-14 预后差。 更全面评估患者的意识水平 本例 35分 STEP . 2 :神经功能缺损评分 ： NIHSS评分： 美国国立卫生研究院卒中量 表 NIH Stroke Scale（ NIHSS） 0 1 2 3 1.意 识 意 识 水平 清醒 ,反 应敏 锐 嗜睡 昏睡 仅 反射活动 或完全 没反 应 1b 提 问 (月份 ,年 龄 ) 都正确 正确回答 1 个 2个不正确或 不能 说 1c 指令 (睁闭 眼 ,握 拳 ,张 手 ) 都正确 正确完成 1 个 2个不正确 2.凝 视 (水平眼球运动 ) 正常 部分凝 视麻痹 完全麻痹 3.视 野 无缺 损 部分偏盲 完全偏盲 全盲 4.面 瘫 正常 轻 部分 (中枢性 ) 完全 (周 围 性 ) 0 1 2 3 4 5.上肢运 动 坐 90卧 45 坚 持 10 能抬 ,60 岁 1 B 血 压 （ mmHg） SBP 140 或 DBP90 1 C 临 床症状 单侧 无力 2 不伴无力的言 语 障碍 1 D 临 床症状 持 续时间 60 min 2 10-59 min 1 最终评分 0-6 评分 5分 Reuters Health 2005.6 ABCD评分的风险度 ABCD评分 *7天内卒中发生率 #30天内卒中发生率 0-2 0.4%-0.8% 0.6% 3分 1.2-4.5% 3.5% 4分 1.10% 9.10% 7.6% 5分 11.10% -12.10% 21.3% 6分 23.80% -31.40% 31.3% *Reuters Health 2005.6 #Lancet,2005;366:29-36 ABCD2评分 TIA的 临 床特征 得分 A 年 龄 60 岁 1 B 血 压 （ mmHg） SBP 140 或 DBP90 1 C 临 床症状 单侧 无力 2 不伴无力的言 语 障碍 1 D 临 床症状 持 续时间 60 min 2 10-59 min 1 D 糖尿病 有 1 评分 0-7： 高危： 67分；中危： 45分；低危： 03分 TIA后 7天内发生脑梗死比例：低危 4 中危 21 高危 55 5分 中危 ABCD2评分的风险度 ABCD2评分 *2天内卒中发 生率 #7天内卒中发生 率 高危 （ 67分） 8.1% 55 % 中危 （ 45分） 4.1% 21 % 低危 （ 30分） 1.0% 4 % *Lancet 2007, 369 (9558): 283 #中华神经内科 ,2008，安徽医科大学附属省立医院杨毅教授 Essen卒中风险评分量表（ ESRS） 危 险 因素 分 值 65岁 0 65 75岁 1 75岁 2 高血 压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心血管疾病 （除外心房 颤动 和心肌梗死） 1 外周 动 脉疾病 1 吸烟 1 既往缺血性 脑 卒中 /TIA史 1 最高分 值 9 0 9分，注： 0 2分为低危， 3 6分为中危， 7 9分为高危 。 4分 CAPRIE试验 ABCD及 ABCD2评分为 5分， 高危； ESSEN评 分 4分，中危，根据 CAPRIE:ESSEN评分 3， 预防卒中，波立维优于阿司匹林。 STEP .4 房颤病人风险评估 患者有慢性房颤病史，进行风险评估： CHADS2评分 房颤 是脑卒中的重要危险因素 房颤患者发生卒中是无房颤人的 5倍，房颤患者 每年发生脑卒中的危险性为 3 5 占栓塞性卒中的 50。 美国 Framingham 研究 CHADS2评分 房颤患者卒中风险评估 D (1分 ) adiabetes mellitus 糖尿病 S (2分 ) prior stroke and TIA 既往卒中 /TIA C (1分 ) congestive heart failure 心衰 H (1分 ) Hypertension 高血压 CHADS A (1分 ) age75yrs 年龄大于 75yrs 2006AHA指南 2分 1分 房颤患者的治疗建议 CHADS 评分及抗栓药物选择 CHADS 评分 0 -6 危险等级 卒中发生率 治疗推荐（依据危险分 层） 低 .0%/y ASA（ 75-150mg/d） 低中 .5%/y 华法林 INR2-3或 ASA（ 75 -150mg/d） 中 2.5%/y 华法林 INR2-3 高 5.0%/y 华法林 INR2-3 极高 7%/y 综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。必需很好的检测 INR才能获 益。 3分 2006年 AHA指南 2010 ESC房颤血栓危险度评分 -CHA2DS2- VASc评分 : 危 险 因素 评 分 心力衰竭 /LVEF75岁 （ A） 2 糖尿病（ D） 1 卒中、 TIA/血栓形成（ S） 2 血管性疾病（ V） 1 年 龄 65 74岁 （ A） 1 女性（ Sc） 1 总 分 9 该评分系统将危险因素 分为：主要危险因素和非主要危险 因素两类。 年龄 75岁及卒中史作 为房颤的主要危险因素， 只要患者 存在一个主要危险因素即作为卒中 的高危患者。 CHADS2 CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc Risk Score CHF or LVEF 75 2 Diabetes 1 Stroke/TIA/ Thromboembolism 2 Vascular Disease 1 Age 65 - 74 1 Female 1 CHADS2 Risk Score CHF 1 Hypertension 1 Age 75 1 Diabetes 1 Stroke or TIA 2 From ESC AF Guidelines /guidelines-surveys/esc- guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf 2006AHA指南 CHA2DS2-VASc评分与 CHADS2评分相 比主要有以下几个特点 ： 1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围 ;年龄 75岁、血栓病史 作为主要危险因素，计为 2分。 2. 针对年龄区别对待：年龄 65 74岁计 1分， 75岁以上计 2分，评价个 体化。 3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与 CHADS2评分相比，评分 内容增加，但是应用与 CHADS2评分没有太大区别。 4. 2种评分均有道理， CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲 评分强调 90%的患者需要接受抗凝治疗， 可理解为是使医生树立这一 意识。 5.对于一般医生而言 ,还应该推荐 CHADS2 评分而一些专科医生可以进 一步了解 CHA2DS2-VASC 评分。 评分 2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（ 类适应证，证据水 平 A）； 评分 1分，可选择华法林或阿司匹林，但是推荐口服抗凝药治疗（ ,A）； 评分 0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（ ,A） 。 STEP.5 抗凝治疗出血风险评估： HAS-BLED评分表 :（ 0-9) 字母代号 临 床疾病 评 分 H Hypertension 高血 压 1 A Abnormal renal and liver Function 肝 肾 功能不全 各 1分 S （ Stroke） 卒中 (出血性 ) 1 B （ Bleeding） 出血 1 L （ Labile INRs） 异常 INR值 1 E （ Elderly） 年 龄 65岁 1 D （ Drugs or alcohol） 药 物或 饮 酒 各 1分 HA S-BLED评分 -出血风险评估新标 准 (2010ESC) 在对房颤患者进行抗凝的同时 应当评估其出血的风险。 积分 3分时提示出血 “高危 ”，出血 高危患者无论接受华法林还是 阿司匹林治疗，均应谨慎，并 在开始抗栓治疗之后，加强复 查。 根据以上卒中风险评估， CHADS 评分 3分， HAS-BLED评分 2分，药物 治疗：首选华法林 +瑞舒伐他汀治疗 ！ Framingham 研究，应用华法令较阿司匹林治 疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少 68 。 STEP.6 残障评分： 改良 Rankin（ mRS）评分 0分 完全没有症状 尽管可能会有轻微症状，但患者自脑卒中后，没有察觉 到任何新发生的功能受限和症状。 1分 尽管有症状，但未见明显残疾；能完成所 有经常从事的职责和活动 患者有由脑卒中引起的某些症状，但可继续从事所有 脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动。 改良 Rankin评分 2分 轻度残疾，不能完成所有以前能从事 的活动，但能处理个人事务而不需帮助 脑卒中后患者不再能够从事以前可以完 成的活动（如开车、跳舞、读书或工作 ），患者生活能自理。 改良 Rankin评分 3分 中度残疾，需要一些协助，但行走不需 要协助 患者可以独立的行走（可借助辅助行走 的机械）能够独立穿衣、去卫生间、吃 饭等，但是更复杂的任务需要在别人协 助下完成。 改良 Rankin评分 4分 重度残疾，患者需要其他人帮助打理 日常生活。 无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭。 患者需要每天照看至少一次、通常是二 次或更多次，或必须和看护者住得很近 。 改良 Rankin评分 5分 严重残疾，卧床不起、大小便失 禁、须持续护理和照顾 虽然不需受过培训的护士，但需要有人整个 白天和夜间数次照看。 6分 死亡