高血压病人麻醉处理医学

高血压病人的麻醉 n 高血压是常见病，多发病，随着人们 生活水平的提高和膳食结构的变化， 生活节奏的加快，我国高血压病人在 不断增加，根据最新普查推算，我国 高血压病人超过 2亿， 60岁以上人群 45%50%有高血压，中青年高血 压病人也日益增多。手术人群在增加 ，手术伴高血压的比例明显增多，麻 醉医生在围麻醉手术期处理高血压也 是屡见不鲜的常事，但是，保证患者 平稳渡过围术期也并非易事。 高血压的定义与分类 定义：高血压是以体循环动脉压增高为 主要表现的临床综合征，分为原发性 高血压和继发性高血压。 95%的患者是 原发性高血压， 5%的是继发性高血压 。按照 1999年 WHO/ISH统一标准，收缩 压（ SBP） 140mmHg和（或）舒张压 （ DBP） 90mmHg，即诊断为高血压（ 未使用降压药， 2次非同日静息情况下 测得）。 高血压分级 类 别 收缩压（ sbp) (mmHg) 舒张压（ DBP） （ mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压（ “轻度 ”） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（ “中度 ”） 160-179 100-109 3级高血压（ “重度 ”） 180 110 单纯收缩期高血 压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 90 分类 n 与高血压并存的危险因素：男性 55岁， 女性 65岁，吸烟，饮酒，总胆固醇 6.5mmol/L，糖尿病，高血压家族史，肥胖 。 n 高血压并存靶器官损害：左心室大，蛋白 尿，血肌酐 106177umol/L，视网膜动脉变 细。 n 高血压并发症：脑血管疾病，心血管疾病 ，肾脏疾病等。 WHO/ISH根据高血压水平结合心血管病危 险因素和同时并存其他疾病的情况将高血压 分为 4类。 n 低危 指 13级高血压，无上述危险因素，无靶 器官损害和有关心血管并发病。 n 中危 指 13级高血压，并存 12个危险因素。 n 高危 并存 3个以上危险因素或靶器官损害和（或 ）糖尿病及 3级（重度）高血压者。 n 极高危 12级高血压，伴有心血管并发症； 3级 高血压并存一个以上危险因素、靶器官损害和（ 或）并发症者。 高血压的病理生理改变 n 高血压病理改变主要在血管。心脏和肾脏早期病 理生理变化不大，仅表现为心排血量增加和全身 小动脉张力的增加，血管顺应性降低。长期高血 压，血容量减少，血液浓缩，粘滞度增加。高血 压持续进展可引起全身小动脉病变，表现为小动 脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖，管壁增厚， 管腔狭窄，使高血压维持和发展并进而导致重要 靶器官如心、脑、肾损害和动脉粥样硬化的形成 及发展，主要累及中、大动脉。 心脏 n 长期外周血管阻力升高，心脏后负荷增加 ，使左心室扩大。高血压发病过程中的儿 茶酚胺、血管紧张素 II等物质也可刺激心 肌细胞肥大。心脏肥厚扩大，称为高血压 心脏病，最终可致心肌劳损、心肌缺血， 甚至心力衰竭。长期高血压可使脂质在大 、中动脉内膜下沉积，引起动脉粥样硬化 ，如冠状动脉粥样硬化。 脑 n 脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性 梗死。脑血管结构薄弱，易形成微动脉瘤 ，当压力升高时可引起脑血管破裂、出血 。长期高血压，可引起脑动脉血管粥样硬 化，并发脑栓塞。脑血管自身调节不适， 引起脑缺血缺氧、脑水肿，甚至脑血管意 外。急性血压升高时引起脑小动脉痉挛、 缺血、渗出，致高血压脑病。 肾脏 n 肾小球入球小动脉硬化，肾实质缺血。持 续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤 维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。 视网膜 n 视网膜小动脉也从痉挛到硬化，可引起视 网膜水肿、渗出，甚至出血。眼底检查可 以了解高血压病变的进展程度。 高血压病人术中血压变化特点 n 高血压病人血压自动调节功能下降 n 麻醉过程中极容易出现血压骤升骤降 n 血压剧烈变化对机体产生不利： 血压过高：高血压脑病、心肌缺血、 急性心力衰竭、心搏骤停 脑出血 血压过低：心肌缺血，心跳骤停 脑血栓形成 高血压病人的麻醉风险评估 现代麻醉学 第 3版对高血压病人麻醉风险的评估： 低危组：该组病人对麻醉和手术的耐受程度与非高血压病人 无明显区别。 中危组：该期麻醉手术的风险与靶器官的损害程度有 关， 舒张压高于 15.3kPa（ 115mmHg）时麻醉风险 更 大，有心肌梗塞史择期手术应推迟 6个月，有心脑 血管损害的病人术中有可能发生脑血管意外和急 性 心律失常或心力衰竭。 高危组：麻醉风险较大，所以在麻醉前应详细了解病情，做 好充分准备，加强麻醉中的管理，减少麻醉中和 术 后的心血管并发症。 极高危组：一般不宜作择期手术，否则术中术后的死亡率高 。 n 评价高血压病人的手术麻醉风险不能仅仅根据血 压升高的绝对值来评价，更重要还要根据病人否 存在终末器官损害或相关疾病来评价。 n 不伴终末器官损害或相关疾病的 1级或 2级高血压 不是影响围术期心血管风险的独立因素，此类病 人不必推迟手术麻醉。 n 3级高血压应推迟手术。 麻醉前评估与术前准备 术前对高血压患者作出全面合理的评估，应明确以下方面的 情况。 （一）高血压是原发性还是继发性 手术前首先全面系统评估高血压的诊断。对继发性高血 压，要明确病因诊断，特别要警惕未诊断出的嗜铬细胞 瘤。这种疾病在明确诊断前麻醉手术，若术前术中准备 不充分，对病理生理改变不清楚，术中可能发生高血压 危象和（或）严重低血压，甚至导致死亡。 （二）高血压分级及进展情况 血压越高，病程越长，心、脑、肾等脏器易受损，麻醉 危险性愈大。对于病程虽短，但病情进展快，表现为急 进危重，心脑肾等脏器受累发病急骤，麻醉风险愈大。 （三）靶器官受累情况 1 心脏 病人有无心力衰竭表现（如运动性气短，夜间咳 嗽 等）。有无心绞痛发作和心肌梗死病史。完善 X 线 胸片、心电图、超声心动图等检查，注意有无心 力 衰竭征象，有无心肌肥厚、心脏传导功能障碍、 心 肌缺血和心肌梗塞表现。 2 脑 病人有无脑缺血和脑血管意外病史。通过检查眼底 视 网膜，判断脑动脉受累程度。还可以通过颅脑彩色 多 普勒检查脑动脉血流，判断脑血供及脑血管情况。 必 要时可行脑血管造影检查。 3 肾脏 长期血压升高可致进行性肾硬化，并可加快肾动脉 粥样硬化，引起肾功能改变，病人可表现蛋白尿 ， 肾功能损害的临床表现。通过尿常规、血尿素氮 和 肌酐等检查，可判断有无肾功能损害及其受损的 程 度。 （四）其他合并疾病及相关危险因素 高血压病人伴有糖尿病、肥胖、高血脂、阻塞性 睡眠呼吸暂停综合征、脑血管意外史，患者年龄 男大于 55岁，女大于 65岁，吸烟，饮酒等危险 因子，麻醉危险因子大。 （五）高血压治疗情况 明确抗高血压药的种类、药理作用和药效，病人 用药情况及其治疗效果，有无并发疾病，是否需 要继续抗高血压治疗，明确抗高血压药物对麻醉 病人的影响，术前是否需要停用或换用抗高血压 药。需停用，停多长时间，需换用，换何种抗高 血压药物。术前对高血压病人全面系统的评估， 作好充分的麻醉前准备工作，可使麻醉过程平稳 ，显著减少或预防麻醉危险，保证病人安全。 （六）术前准备 美国国家高血压检出、评价和治疗联合委员会（ JNC） 2003年 5月公布的第七版指南（ JNC7） 指出： “对于 50岁以上的高血压患者，收缩压升 高比舒张压升高更为重要的危险因素，而且多数 患者收缩压比舒张压更难控制，治疗重点应放在 收缩压达标上。 ”除急诊手术外，对一般择期手 术应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压 控制到低于 100mmHg，收缩压小于 140mmHg。而且血压不能只依据 1次测定结果 而定，应参考 1224小时期间多次测定的结果 。长期服用抗高血压药的病人，应延续用药至术 晨。 麻醉选择 高血压病人到手术室，仍有不少患者高度紧张，尤其急 诊手术高血压病人，所以应立即监测 BP、 HR、 SpO2， 常规吸氧，静注咪唑安定 12mg， 510分钟后血压可 下降到安全范围，即可实施麻醉操作。如果血压仍很高 ，又行椎管内麻醉或神经阻滞，则静注硝酸甘油 50250ug，或硝普钠 50250ug、尼卡地平 12mg 、乌拉地尔 12.525mg，血压可降到安全范围；如果行 全身麻醉，先麻醉诱导，诱导给药宜缓，分次小剂量给 药，使血压缓慢安全地下降，麻醉诱导完后，血压仍高 ，再按前述给予降压药。注意此过程宜缓，禁忌倾泻式 给药，使血压急剧下降，降压药宜多次小剂量应用，也 尽量选用短效降压药，以免发生严重低血压，引起循环 功能严重抑制。 高血压病人的麻醉，根据手术要求和病情 需要，选择对循环功能影响最小的麻醉方 法和麻醉药物，尤其对未经治疗的高血压 病人，心脑血管意外的危险性很高，术中 血压波动大。手术麻醉中操作刺激，亦可 引起血压升高，严重时有诱发急性心力衰 竭、脑水肿和（或）脑血管破裂的危险， 在手术麻醉中也极易出现低血压。 （一）联合腰麻硬膜外麻醉（ CSEA） 一般认为蛛网膜下腔麻醉对高血压病人血压波动大， 不宜选用。近年来，大量临床实践证明，对于 1、 2级 高血压病人，实施 CSEA时，用小剂量、低浓度局麻药 ，如 0.2%0.5%罗哌卡因或 0.5%布比卡因 812mg麻醉时，将麻醉平面控制在 T8-10，不仅起 效快，麻醉满意，而且平面易控制，血流动力学稳定 ，术中出现高血压的机会小。麻醉平面不够时可用硬 膜外麻醉去衔接 ,既可满足手术要求，又能延长作用时 间，明显减少局麻药用量。椎管内阻滞使交感神经受 抑制，外周血管扩张，外周血管阻力下降，心肌收缩 功能也有一定程度的下降，麻醉起效后，血压下降。 因为高血压病人外周血管阻力高，小动脉收缩，血容 量不足，椎管内阻滞后比正常血压者更容易下降。为 避免血压骤降，除控制麻醉平面外，应适当扩容。 CSEA病例选择得当，麻醉实施及管理到位，血压多较 平稳，可达满意水平，能顺利渡过围术期。 （二）硬膜外全麻联合麻醉（ CEGA） 全麻可有效控制呼吸，保证呼吸道通畅，充分供 氧，肌松良好，抑制大脑高级中枢，病人无痛感 ，有利于手术麻醉中的各种处理，是高血压病人 常用的麻醉方法。但是全麻仍不能完全阻滞手术 麻醉的有害刺激引起的不良应激反应。有些操作 可引起血压波动非常大，麻醉管理难度增加。硬 膜外联合全麻在胸科、中上腹部大手术可选用， 特别对冠心病患者有益处。 （三）全身麻醉 诱导期是高血压病人易发生危险的时期，目标是 预防气管插管引起的心血管不良反应。尽量缓慢 分次给药诱导，保证麻醉诱导平稳，血压心率稳 定，不宜快速诱导以免引起血压、心率波动幅度 很大。麻醉深度逐渐加深，诱导时间要够，氧供 充分，要达到一定的麻醉深度才气管插管。插管 前用适当的降压药和（或） 受体阻滞剂预防和 减轻气管插管的心血管反应，避免血压急剧的上 升或下降，避免缺氧和 CO2蓄积。 根据高血压病人的特点，强调以下几个方面根据高血压病人的特点，强调以下几个方面 1.详细评估病人的病情 至少两次非同日静息状态下血压值 ,应连续三次的平均 值 , 应排除 “ 白大衣综合征 ” 了解器官受累的程度。 2.认真进行麻醉前准备 对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平 WHO的降 压目 标为：中青年 130/85mmHg，老年人 140/90mmHg， 至少 150/90mmHg。 对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理 3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓 麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法 。 4.麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉管理比麻醉选择更为重要 麻醉管理中注意：麻醉管理中注意： 麻醉期间血压下降不宜超过原来的麻醉期间血压下降不宜超过原来的 20% 预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改 变引起的低血压变引起的低血压 避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高 及时处理全麻诱导及术中血压过高及时处理全麻诱导及术中血压过高 在使用影在使用影 响响 血压的药物时，应采用滴定的方法。血压的药物时，应采用滴定的方法。 5.注意输血输液，维持内环境稳定 术前高血压与推迟手术麻醉问题 目前无统一的新标准，给临床工作带来困惑！ 凡舒张压持续超过 12 kPa（ 90 mmHg）者，不论年龄大 小，均应给以抗高血压药治疗，待收缩压降低原血压水 平 20%后方允许手术。 现代麻醉学 第三版 高血压病人的择期手术一般均应在高血压得到控制后进 行。 麻醉学专业教材 临床麻醉学 第二版 ,2005年 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在 160/90mmHg 以下，改善其他重脏器功能及水电解