病史采集与检查-妇产科护理学

妇产科护理学 第三章 病史采集与检查 学习目标： 1掌握妇科病史的采集方法与内容，掌握妇 科检查的护理配合及注意事项。 2熟悉妇科检查和常用特殊检查的操作方法 及妇科常用特殊检查的护理配合。 3了解妇科门诊及病区的护理管理规程。 4培养良好的职业素质和医德修养，能对妇 科病人进行心理社会评估。 第一节 妇科护理病史采集 一、病史采集方法 妇科护理病史 是护理评估的重要依据，其全面性、 准确性对正确制定护理计划有决定作用。 方法 :通过 观察 、 会谈 、对患者进行 身体检查 、 心理 测试 、 阅读检查报告 等方法获取妇女生理、心理、 社会、精神、文化等方面的信息，并加以整理、综 合、判断收集到有关患者的全面资料。 二、妇科病史内容 1一般项目 包括患者姓名、年龄、婚姻状 况、籍贯、职业、民族、 文化程度 、 宗教信仰 、 家庭住址等；并记录入院日期，观察患者入院的 方式。 2 主诉 促使患者就诊的主要症状及持续时 间。 妇科病人的主诉常有 阴道流血、白带异常、下腹 痛、腹部包块、外阴瘙痒 等。 3现病史 通常按时间顺序进行询问并了解患者的 伴随 症状及出现时间、特点和演变过程 ，特别是与主 要症状的关系。如：注意阴道流血的时间、量、 血液颜色，有无血块或组织物，与月经周期的关 系，有无发热、腹痛等伴发症状。 注意白带 （ leucorrhea） 的量、颜色、性状、气 味，与月经的关系，有无外阴瘙痒等。 了解 腹痛发生的时间、部位、程度，疼痛的性质 ，腹痛与月经的关系等 。此外还应了解患者的睡眠、 饮食、活动能力及心理反应等情况。 4.月经史 询问 初潮年龄、月经周期及经期持续时 间、经量、有无痛经 等伴随症状，询问末次月 经日期 (LMP)或绝经年龄。 期、量、色、质 例如 ，初潮 12岁，月经周期 28 30日，经期持 续 3 5日，末次月经 2011年 3月 10日，可记录为 ： 3 5 12 2011.3.10。 28 30 结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、 同居情况、双方性功能、性病史、冶游史； 生育情况包括：足月产、早产、流产及现存子女数 （可简写为：足 -早 -流 -存或孕 x产 x）， 如足月产 1 次，无早产，流产 1次，现存子女 1人，可简写为 “ 1-0-1-1” 或以 孕 2产 1或 G2P1。 分娩方式、新生儿出生情况；有无难产史、产后大 出血或产褥感染史、末次分娩或流产的时间和情况 ； 询问并记录采用何种避孕措施及效果。 5婚育史 6 既往史 询问既往健康情况及患病史。重点应了 解与妇科和现病史有关的 疾病史，外伤史、输血史 、预防接种史 等。同时应询问 过敏史 ，并说明对何 种食物、药物过敏。 7 个人史及家族史 询问个人生活和居住状况，有 无烟酒嗜好；家庭成员健康状况及有无传染病和遗 传性疾病。 第一节 妇科护理病史采集 一、病史采集方法 注意： 1、态度和蔼、耐心细致； 2、必要时启发，避免暗示和主观臆测； 3、危重患者初步了解病情后，立即抢救； 4、若不能自己口述者，病历写清楚转述； 5、外院转诊者，病情资料仅作为诊断的参考； 6、因各种原因隐瞒病史者，不可反复追问； 7、遵循保密原则，可单独询问。 第二节 妇科体格检查及护理配合 一、身体评估及检查配合 : 包括全身检查、腹部检查和盆腔检查 （一）全身检查 测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和体重， 注意神志、发育、营养、体态、第二性征、毛发， 检查皮肤、淋巴结、甲状腺、乳房、心、肺、脊柱 及四肢。 （二）腹部检查 视：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊 娠纹、腹壁疝等。 触：肝、脾、肾有无增大及压痛，其他部位有无压 痛、反跳痛、肌紧张，腹部能否扪到包块及包块的 部位、大小（以 cm为单位表示）、形态、质地、活 动度、表面光滑度、有无压痛等。 叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或 减弱。 听：胎心音、胎动等。 （三）盆腔检查 为妇科特殊检查，又称妇科检查，包括外阴、阴 道、宫颈、宫体及双侧附件。 基本要求 检查器械 检查方法 记录 1 . 基 本 要 求 1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切， 动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。 2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要 时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人 一换，一次性使用，以免交叉感染。 1 . 基 本 要 求 4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外，一般妇科检查取 膀胱截石位。不宜搬动的危重病人不能上检查台， 可在病床上检查。 5)应避免于月经期做盆腔检查。如阴道异常出血必 须检查时应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械， 以免感染。 1 . 基 本 要 求 6)无性生活病人禁做阴道窥器检查、双合诊和三合诊 检查，一般仅限于直肠 -腹部诊。如确有检查必要时 ，应先征得病人及其家属同意。 7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或 无性生活史病人，如妇科检查不满意时，可行 B型超 声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。 8)男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有女性医 护人员在场，以减轻病人紧张心理，避免误会。 2、准备用物 无菌手套、阴道窥器、宫颈钳、长镊、 子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、 消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等 2.检查方法 外阴部检查 2.检查方法 外阴部检查 目的： 观察外阴的发育 阴毛多少及分布 有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块， 皮肤和粘膜色泽 前庭大腺是否肿大 有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂 2.检查方法 阴道窥器检查 2.检查方法 阴道窥器检查 未婚妇女禁作此检查。 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿 粘膜有无充血、出血、溃疡 分泌物量、色、质，有无臭味 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息 肉或肿物。 放松此螺丝 拧紧此螺丝 合拢 双叶， 倾斜 45。 窥器转 正，打 开， 暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。 2.检查方法 双合诊 方法： 检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入 阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将阴道内两指放 在宫颈后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查 子宫的情况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移 向相应的一侧，则检查附件情况。 目的： 了解盆腔情况 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 ; 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边 界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。 2.检查方法 双合诊 三合诊 将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手 食指在阴道内，中指在直肠 内，另一手在腹部配合，此 为三合诊检查。可弥补双合 诊的不足，主要查清盆腔后 部的情况。 直肠 -腹部诊 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检 查。 适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查 者。 3 、 记 录 外阴 发育情况、阴毛分布形态、婚产类型 阴道 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味 宫颈 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿 ，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等 宫体 位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 附件 有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、大 小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫 及盆壁关系。左右两侧情况分别记录 3 、 记 录 l外阴：发育正常，已婚已产型； l阴道：通畅，分泌物不多，粘膜正常； l宫颈：光滑，正常大小； l宫体：前位，正常大小，活动好，压痛（ - ）； l附件：双侧未触及异常，压痛（ -）。 正常情况记录 4注意事项 （ 1）月经期或有阴道流血者一般不做阴道检查，必须 检查者应严格消毒外阴阴道，使用无菌手套，以防 感染。 （ 2）对未婚女子禁行阴道检查，禁用窥阴器。如确须 检查应向患者及家属说明情况并征得本人和家属签 字同意后方可用示指放入阴道扪诊。 （ 3）男性医务人员检查时，必须有其他医务人员在场 ，以避免患者紧张心里和发生不必要的误会。 （ 4）检查时采集的标本如阴道分泌物、宫颈刮片等应 及时送检以免影响结果。 （ 5）对年龄大、体质虚弱者应协助其上下床避免摔伤 ，遇危重病人检查时应观察其血压、脉博、呼吸。 第三节 妇科常用特殊检查及护理配合 （一）阴道分泌物悬滴检查 检查阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。 二、妇科常用特殊检查及护理配合 （二）宫颈黏液检查 阴道侧壁刮片： 用于了解卵巢功能。 宫颈刮片：用于宫颈癌筛查。 子宫腔及宫颈管涂片： 主要用于子宫内膜癌检查。 局部印片 :主要用于诊断外阴癌。 二、妇科常用特殊检查及护理配合 （三）阴道脱落细胞学检查 3护理配合 （ 1）取材前 24小时避免阴道冲洗、检查、上药、性交。 向患者说明检查的意义和步骤，消除思想顾虑取得患 者的配合。 （ 2）准备无菌干燥的阴道窥器、刮板、吸管，宫腔探 针、长棉签、脱脂处理的玻片、干棉球、固定液。 （ 3）协助患者取合适体位，取材时动作应轻巧，避免出 血。如白带较多可先用无菌干棉球轻拭后再行取材。 （ 4）涂片应薄而均匀，禁止来回涂抹损伤细胞，涂片标 记后用 95乙醇或 10甲醛溶液固定，及时送检并收 集结果。 （四）宫颈活体组织检查（简称宫颈活检） 可确定宫颈病变性质，是确诊宫颈癌的主要 方法。常在宫颈外口 3、 6、 9、 12点处钳取组织，将 所取组织分别放置于装有 10%福尔马林固定液的标 本瓶内，并做好部位标记送病理检查。 （五）诊断性刮宫（简称诊刮） 刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。 将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断 性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将 刮出组织分装入盛有 10%福尔马林的小瓶中标 记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、 子宫内膜结核、子宫内膜癌等。 （六）基础体温测定 （ basal body temperature， BBT） 妇女每日清晨 （至少睡眠 6h）醒来 时，不做任何活动， 先在床上用口表测体 温 5min，然后记录， 连续 3个月不间断。 用于了解有无排卵、 排卵日期、黄体功能 和早孕等。 （七）阴道后穹隆穿刺 通过阴道后穹隆穿 刺吸取直肠子宫陷凹处 积存物进行肉眼观察、 化验和病理检查。 主要用于 明确盆腔积液 及子宫直肠陷凹处肿块 的性质 。 （八）输卵管通畅检查 可检查输卵管是否通畅，并兼有一定的治 疗作用。适用于不孕症妇女有排卵证据、输卵 管复通术后、输卵管轻度粘连者的检查、诊断 和治疗。 （九）超声检查 目前临床最常用的是 B超。可测定妊娠时胎儿 发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水 量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、 炎症等；监测