直肠癌局部切除进展

直肠癌局部切除 进展 （ 2008 ） 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授 大肠癌的发病现状 世界第三位恶性肿瘤 中国第四位恶性肿瘤（ 2006） 上海市区第二位 恶性肿瘤（ 2003） 上海市区大肠癌发病情况增长情况 年份 新发病例数 粗发病率 常见癌中所居位次 1962 557 8.7/10万 宫颈、胃、肺、食道、肝、乳腺、 大肠 1979 1126 19.6 胃、 肺、 肝、 大肠 1990 2028 28.2 肺、 胃、 大肠 1998 2384 37.7 肺、 胃、 大肠 2003 2896 39.26 肺、 大肠 、 胃 _ _ Stage I Stage II Stage III Stage IV Disease development Staging T1, N0, M0 T2, N0, M0 A: T3, N0, M0 B: T4, N0, M0 A: T1-2, N1, M0 B: T3-4, N1, M0 C: Any T, N2, M0 Any T, Any N, M1 Definition Invades submucosa (T1)/ muscular propria (T2) Invades subserosa, nonperitonealized pericolic/perirectal tissues (T3) invades other organs or structures/visceral peritoneum (T4) Involves 1-3 (N1) or more (N2) lymph nodes Involves distant metastases AJCC Staging for CRC（ 2004） AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. v.1.2004. Image adapted from /pregen26/professionals/about_hnpcc/_index.htm#: Accessed 1/16/04. 大肠癌的病理诊断 低级别瘤变 是指轻度不典型增生和中度不典型增 生 高级别瘤变 是指高度不典型增生和原位癌的情况 大肠癌 是指有癌细胞浸润 穿透粘膜 肌 层 达到粘膜下层 的情况 期大肠癌 早期大肠癌是指 期大肠 癌 期的大肠癌 包括 ： T1N0M0，指侵犯粘膜下层的癌 T2N0M0，指侵犯肌层的大肠癌 早期胃 /大肠癌的差异 早期胃癌是指侵犯粘膜及粘膜下层的癌 注意： 胃粘膜层即有丰富淋巴管 ，肿瘤侵犯粘膜层即 可有淋巴结转移，早期胃癌是可有淋巴结转移的。 期大肠癌是指侵犯至肌层的癌 注意： 大肠粘膜层无淋巴管 ，不会有转移；其粘膜下 层有富血管、淋巴管。未侵及粘膜下的大肠肿瘤无淋巴结转移 2003年美国和欧洲的结直肠癌发病比率 (n300,000) Stage I 24% Stage II 26% Stage III 29% Stage IV 22% 瘤 别 80年代 90年代 2006年 结肠 癌 5.7 5.4 8.89 直 肠 癌 5.6 9.6 8.99 不同年代大肠癌早期病例构成情况汇总 确诊时 期病例（） 大肠肿瘤的局部切除展望 大肠腺瘤的发病率不断上升 大肠腺瘤需要积极处理 大肠癌发病率不断升高 早期大肠癌发现率不断升高 大肠癌局部切除关键点：术前分期 大肠肿瘤行局部切除 必须进行术前分期 超声内镜可对全大肠癌行术前分期 MRI检查可对中下段直肠癌进行术前分 期 大肠癌术前分期的敏感性在 70左右 大肠癌局部切除关键点：病理诊断 早期大肠癌的诊断需要全病灶切除标本 活检病理不能反应整体（腺瘤、癌） 活检病理是癌不能反应病期（ 浸润深度、淋巴结 ） 内镜切除方式发展 1971年 Deyhle圈套切除法 1973年 Deyhle内镜粘膜切除术（ EMR） 1983年 Buess 经肛门内镜微创手术 (TEM) 1984年 Nivatvongs EPMR（分片 EMR） 1999年 Gotoda内镜粘膜剥离术（ ESD） 内镜手术操作规范 EMR手术过程 标记：靛胭 脂涂布，显示病变边缘， 距肿瘤边缘 5 10mm用 针型刀电凝标记切除的范 围 注射：生理 盐水、高渗盐水、 10 糖水、甘油、透明质酸钠 等， 2 5ml 切除：电圈 套器圈套、勒紧、通电切 除；透明帽负压吸引；套 扎器套扎 回收：病变 经异物钳或异物篮回收， 送病理检查 止血：电凝 、喷洒止血剂、 APC、 止血夹 内镜手术操作规范 ESD手术过程 标记、注射 、回收、止血同 EMR 用传统电刀 于标记点外缘切开黏膜层 (大小约 2mm) 换以 IT 刀切 割至黏膜下层 环形切割 再次于固有 肌层与肌层之间注射肾上 腺素溶液 ,用 IT 刀绝缘部 分将肿物连同黏膜层一起 剥离。 TEM 起源 德国医生 Buess 和 Mentges 1980 1983研发 Source: Buess et al 1989b TEM切除的应用范围 TEM: Transanal endoscopic microsurgery 良性和早期大肠癌 切除范围 前壁 : 距肛 10cm 侧壁 : 距肛 15cm 后壁 : 距肛 20cm 17 直肠肿瘤经肛切除 连硬外、腰麻、全麻 肿瘤距肛 2CM 浸润癌变率 1.3 9.8 46.1% (武藤） - 腺瘤类型 管状 混合 绒毛 浸润癌变率 4.8 22.5 40.7% (morson) - 腺瘤外形 有蒂 广基 浸润癌变率 4.5 10.2% (WOLF) - 增生程度 轻度 中度 重度 浸润癌变率 6 18 36.5%（美国息肉研究组） - 期大肠癌的局部切除 美国结直肠癌的 5年生存率 （ 2000） 5年生存率 (I/II期 ) (III期 ) (IV期 ) Ries et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2000. National Cancer Institute. Bethesda, MD. At: /csr/1975_2000. 复旦肿瘤 844 例直肠前切治疗结果 分期 5年生存率 I期： 94.25% II期： 84.46% III期： 62.90% IV期： 无患者活过五年 (病例太少， 26例 ) NCCN 直肠癌经肛切除标准： 占据肠腔 3 mm） T1或 T2（对 T2应谨慎，较高局部复发率） 活动性的，不固定 距肛缘 8 cm以内 内镜下切除的息肉病理显示为癌性或性质不明 无淋巴管血管（ LVI）或周围神经侵犯 中高分化 治疗前影像学检查无淋巴结转移证据 如能充分确定肿瘤位于直肠，可行经肛门微创手术。 I期直肠癌的局部切除 I期直肠癌局部切除的 开展越来越广泛 美国 NCDB统计 1983 2003年 35179 例 I期直肠癌 (T1 43.8%, T2 56.2%). 局部切除比率 显著上升 Annals of Surgery Volume 245, Number 5, May 2007 局 部 切 除 后 的 局 部 复 发 率 局部复 发 率 局部切除 标 准根治 P value T1 5年 12.5% 6.9% 0.003 8年 14.3% 8.5% 0.007 T2 5年 22.1% 15.1% 0.01 Annals of Surgery Volume 245, Number 5, May 2007 NCDB 2124例 I期直肠癌（ 1994 1996） 经肛切除肿瘤大小（ 1） NCCN指南： 占据肠腔 =2.5cm 比较不同肿瘤大小的患者采用不同手术 方式的治疗效果 LTD=2.5cm 标 准切除 术 (%) 局部切除 (%) P value 五年无复 发 生存率 86.75 62.19 0.0001 局部复 发 率 3.64 37.8 25 mm、 III级分化、 淋巴管、血管侵犯、 切缘阳性。 总结 期肠癌是早期病变，规范手术 5年生存率 95 肿瘤治疗概念和设备技术的发展，使得部分患者缩小 手术，减少痛苦和并发症，改善生活质量 但要充分注意缩小手术带来的局部复发和生存率下降 造成的损害 经验、技术、设备可以减少病人的痛苦，也可以造