室性早搏的再评价及导管消融商立华

室性早搏的再评价 及导管消融 清华大学第一附属医院心内科 商丽华 室性早搏多是良性的 无器质心脏病早搏 -无需治疗 有器质心脏病早搏 -治疗原发病 -有证状使用抗心律失常药 2000年 5月 Mayo Clinic ， Dr . Chugh在 J Cardiovase Electrophysiol报道了第一例 频发室早引起扩张型心肌病 患者频发室早，心电图显示早搏起源于右室流 出道 超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低 经导管消融消除了室早，心功能得到改善 2007年 Michigan大学医学中心 Bogun F在 Heart Rhythm 发表了对特发性室早进行消融治 疗与对照组对比研究 60例特发性频发（ 10次 /小时）室早患者 22例有左室射血分数减低平均 3413% 早搏数量越多对射血分数影响越大 31例起源于右室流出道（ 51% ）， 9例起源于左 室流出道 (15%),13 例起源其他部位 (22%) 48例消融成功 22例消融前左室功能异常者 18例（ 82% ） 6 个月左室功能得到改善， 34% 到 59% 4例消融无效者 EF从 3410% 下降到 257% 对照组 11例室早 30% ， FE 2813% 随访 11 个月无变化 结论特发性室早可能是心肌病的一种形式可被 导管消融逆转 2008年美国 Kanei Y报道一组研究 入选 108例无器质性心脏病伴频发室早 分三组： 24小时室早 1000次 24例 室早 100010000 次 55例 室早 10000次 29例 三组出现左室功能障碍比率分别为 4% 、 12% 、 34% 罗杰斯回归分析显示非持续性室速是左室功能障碍的 独立预测因子 2007年波兰医生 Stec S 在 Eur Respir J 报 道室性早搏引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥 观察到咳嗽症状与监视器上出现早搏时间相一 致 咳嗽发作同时也被便携式多导联记录器证实 有 频发室早发生 多普勒超声显示室性早搏引起肺动脉血流一过 性增加 消融了右室流出道起源的室早，咳嗽及咳嗽性 晕厥完全消失 法国 Sacher F 2005年在 Arch Mal Coeur Vaiss 发表文章介绍室性早搏诱发室颤的特点 来自 7个医学中心的 36例病人，男性 20例，女 性 1例 ， 年龄 4214 岁 22例为特发性室颤， 4例为长 QT综合征， 3例 Brugada综合征， 4例缺血性心肌病， 3例为其 他基质 引发室颤的室早起源于两个部位 右室流出道占 22% 蒲氏纤维网周围占 81% 右室流出道室早频发 但 在 2633 个月中仅触发 55 次室颤 蒲氏纤维室早在 3345 个月中触发 1828 次室 颤 右侧蒲氏纤维室早为左束支阻滞 +电轴向上， 左侧蒲氏纤维室早则右束支阻滞，电轴从向下 至向上因出口不同而异 蒲氏纤维室早 QRS更窄（ 12618 与 14513ms ） 蒲氏纤维室早联律间期更短 2008年 5月美国密西根大学 Bogum F 在 Heart及 Rhythm发表心梗后频发室早与瘢痕 依赖性室速的关系 13例心梗后患者，男性 12例 ,女性 1例 ， 年龄 628 岁 ， EF 3212% 室性早搏负荷为 1211% （ Hotter） 共有 34种室早，诱发出 17阵单形性持续室速 在 12例病人中 18种室早起源点被确定，占 89% 11例早搏起源梗死瘢痕上，一例在梗死组织与 存活心肌边界上 14/17早搏起源于室速的出口 消融早搏后室速不能再诱发 小 结 频发室早可导致左室功能障碍 频发室早可引起扩张性心肌病 室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳 嗽及咳嗽性晕厥 室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长 QT综合 征、 Brugada综合征、缺血性心肌病等 心梗后室早多位于室速折返环的出口上 消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能 消融室早可消除和减少室颤及室速的发生 室性早搏的心电图定位 典型左束支阻滞伴胸导典型左束支阻滞伴胸导 R波移行在波移行在 V3 or V4 也可为右束支阻滞图形也可为右束支阻滞图形 /胸导移行得更早胸导移行得更早 左室流出道左室流出道 (15-20%) II, III, avF导典型高大单相导典型高大单相 R波波 RV 流入道流入道 VT: R 波多相波多相 RV 游离壁游离壁 : 宽宽 QRS伴顿挫伴顿挫 典型非持续性重复性短阵室速典型非持续性重复性短阵室速 /频发室早频发室早 常伴周长的变化常伴周长的变化 自发早搏与起搏诱发的自发早搏与起搏诱发的 QRS形态常有细微差异形态常有细微差异 流出道室早流出道室早 右室流出道重复性单行性室速 室早 流出道室速图形流出道室速图形 右室流出道间隔与游离壁心电图比较右室流出道间隔与游离壁心电图比较 Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107 右室流出道室速体表心电图定位右室流出道室速体表心电图定位 Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107 RAO Anterior Site 右室流出道间隔与游离壁的鉴别 序号 游离壁 间 隔部 备 注 1. 下壁 导联 R幅度 较 小 较 高 2. 下壁 导联 QRS间 期 较宽 较 窄 尤其 III导联 3. 下壁 导联 QRS RR 多 少 高敏感、特异性 4. I导 RR 多 少 5. Q波 avL/avR 1 1 6. R V1-V3 较 大 较 小 V1显 著不同 7. QS深度 V1-V3 较 深 较 浅 V2 S波最少 3.0mv，高敏感 、特异性 8. 胸 导 QRS移行 V3 V3 Hiroshi Tada, Circ J 2004;68:909-914 FW1 FW2 FW3Site 1 Site 2 Site 2-3 Site 3 Septal Free Wall Free Wall VT -later precordial transition - QRS duration -notching in II, III, avF -lower amplitude in II, III, avF A N T Post (1) Ant (3) lead I: positive to negative for both FW and septum Post Ant RV Coronal View RVOT VT ECG Patterns PV I V1 II III AvR AvL AvF V2 V3 V4 V5 V6 Post Ant P O S T 希氏束旁室速希氏束旁室速 研究希氏束旁起源与右室流出道起源的 VT/VPCs 心电图特点 90例病人接受导管标测及消融 10例起源于希氏束旁 : 希氏束电图位于 QRS前 1535 msec (mean: 22 msec) 接近一致的起搏电图 起源于希氏束的 VT/VPCs 具有独特的心电图特点： Yamauchi Y. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16:1041 III导 R波振幅 Avl导 R波正向 V1导 QS III / II导电压 比 希氏束 组 1.0 0.6 mV 60% 8045:877-87 二尖瓣环各部位心电图特点 AL Pos Ps II III avF主波 向上 向下 向下 I avL主波 向下 向上 I Rs I导 R V1导 QRS R qR.qr.rS.rs.QS Q III/II 较小 较大 II III avF R波 有顿挫 有顿挫 下壁导联 QRS间期 宽 宽 窄 HISAbove AVA-M ContinuitySuperior MVSupero-Lat MVLateral MV Medial to Lateral - R to r/s in lead I - LBB to RBB in V1 - wider QRS LV Posterior View AV MV LVOT VT ECG Patterns I V1 II III AvR AvL AvF V2 V3 V4 V5 V6 Med Lat ? Epicardial qR in lead I -RBB in V1 - wider QRS qR in V1: AMC LVOT VT from Aorto-Mitral Continuity Site of Successful Ablation “RBBB” in V1 early precordial transition by V3 R/s in lead I RAO LAO 早搏起源于主动脉窦 与右室流出道的鉴别 心电图具共同特点 均为左束支阻滞 电轴向下 II III avF主波向上 RAO LAO 心脏解剖关系 肺动脉位于主动脉瓣的左前上方 右室流出道比邻主动脉窦 左主干位于心外膜，右室流出道间隔对面 左心耳为二尖瓣上方覆盖着 AMC 右室流出道 AoV PV PV AoV Ouyang F: JACC 2002;39:500 TV MV 左室流出道与右室 流出道之间的解剖 关系 Ouyang F: JACC 2002;39:500-508 室早起源于主动脉窦心电图特点 Group 1: 起源于右室流出道间隔上部起源于右室流出道间隔上部 Group 2: 起源于主动脉窦起源于主动脉窦 V1导 R 宽，宽， R 间期指数间期指数 50%， R/QRS 30% 胸导移行早胸导移行早 V1或 V2 伴伴 R/S 比高比高 A = total QRS duration, from the earliest onset in lead V 4 to the latest activation in lead aVF. B = R-wave duration, in lead V 1 from the QRS onset to the R-wave transaction point of the R-wave with the isoelectric line. C = R-wave amplitude, measured from the peak to the isoelectric line. D = S-wave amplitude measured from the cusp to the isoelectric line. 起源于主动脉窦室早心电图形态 Ouyang F: JACC 2002;39:500-508 Ouyang F: JACC 2002;39:500 流出道与主动脉窦心电图形态 起源于主动脉窦室速特点起源于主动脉窦室速特点 V1 morphology Kanagartnam: JACC 2001;37:1408 起源于左冠窦 VT: I导联 rS V1 导联 R波间期较宽，振幅较高 perfect pacemap I morphology RAO LAO NCC LCC RCC superior view RVOT R L N R Coronary Cusp LM 起源于主动脉窦无冠窦起源于主动脉窦无