诊所血压和诊所外血压测量的比较谢晋湘

诊所血压和诊所外血压测量的比较 北京高血压联盟研究所 北京阜外心血管病医院 谢晋湘 2006年中国心血管病患病人数（估计） 心血管病 人数（万） 现患人数（万） 致残或丧失劳动能力比例 新发脑卒中 200 700 2/3 新发心肌梗死 50 200 1/2 心力衰竭 420 肺心病 500 风心病 250 35-59岁人群 1992-1998年年龄调整的 高血压知晓率、治疗率和控制率变化 2005年中国城市居民主要疾病死亡构成比（ % ） 2005年中国农村居民主要疾病死亡构成比（ %） 诊所血压测量 （ CBPM） 的缺点 1.测量人员的观察偏差 包括坐位姿势，与水银柱距离，球囊放气速度超过 2 -3mmHg/s，分辨柯氏 音能力差别，听诊偏差，尾数 偏爱 2.舒张压测量准确性受限制 诊所血压测量 （ CBPM） 的缺点 3.有限的血压读数，血压测量读数重复性差，不能 反映真实的血压水平 4.存在白大衣高血压，过高诊断高血压 5.低估降压疗效，过多的药物治疗 6.水银污染环境 诊所外血压测量 包括 24小时动态血压监测（ ABPM），需有特殊设备和条件， 人员培训，费用高。 家庭血压监测（ HBPM， SBPM），在家里测量血压，使用方 便，费用低，易于推广 家庭血压监测 （ HBPM） 的优点 1.可以测量大量读数，多次日内和日间测量 2.血压平均值可代表病人的真实血压水平 3.血压读数有较高的测量重复性 4.无安慰剂作用，无白大衣效应，能准确评估降压 药的有效性和个体反应 家庭血压监测 （ HBPM） 的优点 5.可以预测心血管病的予后，与靶器官损害相关性强 6.使用方便，易于推广，可以改善血压的控制 7.测量读数有可能存储、传输和打印 动态血压监测 （ ABPM） 的优点 1.提供离开医院环境在日常生活中超过 24小时的测量 ，获得大量读数 2.无观察者偏差和尾数偏爱 3.24小时血压重复性好，无白大衣效应，可以提供 24 小时、白昼、夜间的平均值以及每小时内的血压与 血压变异及清晨血压情况 动态血压监测 （ ABPM） 的优点 4.较 CBP有较强的预测靶器官损害，心血管发病率和 死亡率的能力 5.结合计算谷 /峰比值光滑指数，较准确评估降压药 疗效和作用持续时间 6.需特殊设备和人员培训，费用贵，不宜推广使用 夜间血压下降百分率（血压波动程度） 1.夜间血压下降百分率 =白昼平均血压 -夜间平均血压 /白昼平均值 2.勺型 10%-20% 非勺型 20% 反勺型 夜间高于白昼 5% 3.血压晨峰：起床 2小时内的 SBP平均值 -夜间 SBP最低值 , 35mmHg 1、 勺型血压 2、 非勺型血压 3、 超勺型血压 夜间血压变化 10%-20% 20% 4、 反 勺型血压 夜间血压高于 白天血压 5% 5、 晨起高血压 晨起血压高于夜间平均血压的 30% 血压变异的常见类型 成人正常 ABPM推荐值（ ESH指南） 血压值 （ mmHg） 清醒（白昼） 理想 正常 不正常 140/90 睡眠（夜间） 125/65 中国指南 ： 24小时 135/85mmHg,患病率在 人群约 10-15% 临床意义 ：当有靶器官损害而 CBP正常时应进行 ABPM 检查诊断 临床处理 ：常规 HBPM监测 和强化药物治疗 家庭血压测量的临床应用 预测高血压前期的转归： 定义： CBP 120-139/80-89mmHg,为高正常血压 临床意义： 可能发展成持续性高血压或白大衣高血压 临床处理： 定期血压监测，长期防控，给与必要的干 预治疗 研究发现 HBPM比 CBPM能预测以后血压的变化 家庭血压测量的临床应用 指导和评估药物治疗： HBPM不仅可以作为诊断工具，也可改善高血压的控制 和临床处理 临床意义 ：无安慰剂作用，无白大衣效应，能更准确 评估降压药的有效性。通过清晨和晚上的血压读数， 计算谷 /峰比值，了解药物的降压强度和持续时间，为 调整降压药提供依据。 提高患者参与积极配合治疗的主动性和依从性，从而 提高治疗达标率 预测发生心血管病的危险： 临床意义 ： 显示 HBPM在预测靶器官损害，心血管病事件和死亡率 的作用。 横断面研究发现左心室肥厚与 HBPM比 CBPM更强烈相 关，预测蛋白尿的作用与 ABPM相同。长期随访 HBPM 可预测肾病的进展，比 CBPM较好预测肾小球的滤过率 ，可预测发生心肌梗死，脑卒中，心衰和痴呆。 家庭血压测量的临床应用 提高早期发现高血压的知晓率和治疗率： 临床意义 ： HBPM可以连续在数天内不同时间重复测量 血压，可以数月或数年的测量，发现血压的自然变化 规律，因而可以早期发现高血压，治疗高血压。 家庭血压测量的临床应用 HBPM在特殊人群中的应用： 老年人 ：有更明显的白大衣作用倾向，血压波动明显，常常 发生体位性低血压， HBPM可以发现真实的血压水平避免过 多的药物治疗和副作用的发生，有可能减少就诊次数， HBPM尤其适用于行动不便的病人 糖尿病病人 ： HBPM可以提高治疗达标率，降低糖尿病引起 的微血管病如肾病和视网膜病变， HBPM比 CBPM与肾病有 更强的相关性。 妊娠妇女 ： HBPM可以早期预防发生妊娠高血压和先兆子痫 家庭血压测量的临床应用 不适合使用 HBPM的人群 有心律失常的病人，如心房纤颤，频发房性或室 性期前收缩，不能准确测量血压，需重复测量。 情绪不稳，易焦虑，常自我修改治疗方案的病人 都不宜自我血压测量 今后需研究的一些问题 夜间睡眠时间的 HBPM，如何取得夜间读数和仪器的改进 测量时间和频率意见不一 ，需进行前瞻性研究 进行前瞻性研究评估 HBPM和 ABPM诊断标准的预测价值 远程监控 与 HBPM的结合，建立网络联系和数据库（远程医 学的发展） 小结 l利用诊室外血压测量来补充诊所血压或临床读数是近年 来的发展趋势 l水银对环境的污染，诊所血压测量使用的水银血压计终 将退出临床 l家庭血压监测有最大的潜力被结合进入高血压病人的常 规处理，流行病学调查和临床试验 小结 lHBP