产前筛查及产前诊断ppt课件

产前筛查及产前 诊断 前言 -出生 缺陷 是指婴儿出生时就存在的机体结构和 功能的异常，是由遗传因素和环境因素使 胚胎发育过程发生紊乱而出现的先天畸形 据估计 ,我国主要出生缺陷经济负担为 ： u 神经管畸形： 2亿 u 唐氏综合症： 20亿 u 先天性心脏病： 130亿 出生缺陷的预防措施 措施类别 效 果 一级预防 预防发生，降低出生缺陷率 二级预防 避免出生，降低部分出生缺陷 三级预防 避免致残，减少疾病负担 卫生干预和卫生政策的优先重点正在从预防 急性传染性疾患向慢性疾病和伤残控制转变 在围产医学领域，出生缺陷和遗传性疾病正 在成为社会关注的重大卫生问题 出生缺陷干预是一个系统工程，需要全社会 的参与 u 产前筛查、产前诊断产科医师的职责 u 预防出生缺陷的需要 u 挑战与机遇 u 风险与效益 产前筛查 通过经济 ,简便和无创伤的的检测方法 ，从孕妇人群中发现怀某些先天缺陷儿的高 风险者，从而采取更进一步措施 -产前诊 断，以求最大限度减少异常胎儿的出生 产 前 筛 查 目 的 n 发现可能怀有先天异常儿的高危孕妇进 行产前诊断 n 使受累胎儿在产前或产后得到最佳处理 n 通过早期评估胎儿的健康情况，帮助孕 妇面对高危胎儿的现实 筛查指征 n 危害严重 n 发病率较高 ,人群分布明确 n 筛查阳性有进一步明确诊断方法 n 筛查方法较简易 n 筛查费用明显低于治疗费用 临 床 有 效 的 筛 查 方 案 n 母亲年龄 ,病史及生育史 .家族史筛查 n 超声筛查 n 血清生化指标筛查 n 妊娠期感染筛查 n 遗传病筛查 是神经管闭合异常造成的无脑儿 ,脊柱裂 总称 ,发生率为 2-6 胎儿大多不能成活 与孕妇叶酸 ,B族维生素缺乏有关 亚甲基因氢叶酸还原酶基因突变导致酶 活性降低有关 开放性神经管缺损筛查 南北方神经管缺陷发生率（ 1/万） AFP与 NTD筛查 n 1972年， Brock首次报道羊水中 aFP水平升高与开 放性神经管畸形有关 n 1973年发现 NTD母血清 aFP升高产前筛查成为可能 ，这是首次针对出生缺陷进行产前母血清生化指 标的筛查 n aFP是一种糖蛋白，妊娠早期由卵黄囊合成， 之后由消化道和肝脏合成。 n 经胎儿尿和羊水代谢 n 其功能不详 n 孕 13周前在胎儿血清及羊水中稳定升高，其后 迅速下降。 n 通过渗透作用或经胎盘直接进入母体循环。妊 12周后母体血清 aFP稳步增高 AFP与 NTD筛查 AFP与 NTD筛查 n 母血清 AFP在 妊娠 16周时达 25ng/ml， 此后以 每周增加 15%的速度至妊娠 30周； n 黑人母血清 AFP较白人和亚洲人高近 10%； n 体重轻者 AFP偏高，肥胖者 AFP偏低。 AFP与 NTD筛查 n 通常把 AFP实际测定值标化，以 MOM表示， n MOM指实测值与同一孕周妇女平均数之比， 并以倍数表示。 n 以 2.0MOM为切割值 ,91%ONTD被检出 ,7.2%假 阳性 . AFP与 NTD筛查 AFP增高原因 n 低估胎龄 n 多胎妊娠 n 死胎 ,腹裂 ,先天性肾病 ,泌尿道梗 阻 ,消化道闭锁或梗阻 ,畸胎瘤 ,洋膜带综 合征等 n 孕妇某些肿瘤 AFP增高处理 n 细致的 B超检查 n 重复血清检查 n 羊水 AFP检查 n 确定 NTD病历 ,提供遗传咨询 唐氏综合征 n 唐氏综合征（ Downs Syndrome ， DS） 又名 21三 体综合征或先天愚型，是人类足月新生儿最常见的 染色体疾病，发病率约为 1/750 n 第一个被确诊的染色体病 n DS风险有年龄特殊相关性 n 3 为异常 ,孕 1422周 ,以 NT6 为 异常 ; n 性染色体异常儿多表现为 NT异常并伴有 PAPP-A下降 筛查质量管理 筛查人员 ,应具备从事产前诊断卫生专业技术人 员的基本条件 机构有条件进行确诊检查 ,如无确诊条件 ,则与确诊 检查单位签定合作协议 . 筛查孕妇需随防 . 孕妇签定知情同意书 . 筛查送检单要求写年龄 ,孕周 ,体重 ,种族 ,双胞胎 ,糖 尿病 ,是否抽烟 . 产前诊断 又称宫内诊断 ,是指在胎儿出生前用各 种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天 性疾病的一种手段 ,是由人类细胞遗传学 ,分 子遗传学 ,生物化学和临床医学实践紧密结 合的一门学科 分子遗传 细胞遗传 临床医学 病理 生物化学 产前诊断 产前诊断分类 n 非介入性产前诊断 n 介入性产前诊断 n 非介入性产前诊断 血清学筛查 超声检查 母血中胎儿细胞检查 非介入性产前诊断 优点 :简洁 ,无创 缺点 :无确定性 介入性产前诊断技术 n 羊膜腔穿刺 n 绒毛活检（ CVS） n 脐血取样 n 胎儿组织取样 n 胎儿镜与胚胎镜 适应症 n 高龄孕妇 n 曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿 n 夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者 n 有脆 X综合征家系的孕妇 n 夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过 某一单基因病患儿的孕妇 n 曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产 或新生儿死亡的孕妇 n 母血清生化指标筛查高危孕妇 孕妇年龄与染色体异常 母 亲 年 龄 出生 时 唐氏 综 合征的 风险 出生 时 任何染色 体异常的 风险 羊膜腔穿刺 时 任何染 色体异常的 风险 CVS时 任何染色 体异常的 风险 21 1: 1667 1: 526 31 1: 909 1: 385 33 1: 602 1: 312 35 1: 375 1: 202 1: 141 1: 118 37 1:224 1:129 1: 88 1: 72 39 1: 136 1: 82 1: 56 1: 44 孕妇年龄与染色体异常（ 续 ） 母 亲 年 龄 出生 时 唐氏 综 合征的 风 险 出生 时 任何染色 体异常的 风险 羊膜腔穿刺 时 任何 染色体异常的 风险 CVS时 任何染色 体异常的 风险 41 1: 82 1: 51 1: 35 1: 27 43 1: 49 1: 32 1: 22 1: 16 45 1: 30 1: 20 1: 14 1: 10 47 1: 18 1: 12 1: 9 1: 6 49 1: 11 1: 8 羊膜腔穿刺术 （ Amniocentesis） 是最常用的侵袭性产前诊断技术。该方法 早在 50年代首先应用于临床进行胎儿性别鉴定 及胎儿 Rh溶血性疾病的诊断。 1966年 Steele和 Breg成功的进行了羊水细胞培养及胎儿核型分 析之后，使羊膜腔穿刺术广泛地应用于胎儿染 色体疾病及先天性代谢病的产前诊断 羊膜腔穿刺 n 妊娠早期羊膜腔穿刺：少于 15周 n 妊娠中期羊膜腔穿刺： 15周至 20周 中期羊膜腔穿刺 n 传统的羊水细胞学诊断于妊娠 15-20周进行 n 在实时超声引导下进行 羊水获得率为 99.6% CEMAT， Lancet 351:242, 1998 n 2%的病例需要重新穿刺 Tabor et al， Lancet 1:1287, 1986 早期羊膜腔穿刺和经腹的绒毛活检（ CVS） 试验 早期羊膜腔穿刺 13-14 周 经 腹的 CVS 11-14 周 操作次数 1,820 1,878 早 产 （ 12周 13,170 3 2.3 总计 106,383 42 4.0 CVS和 LRD 美国妇产科学学会总结如下： 在 10-12周的标准妊娠时间窗内 CVS与肢 体发育缺陷无关 在 10-12周内行 CVS， LRD的风险为 1:3000 少于 10周行 CVS， LRD的风险为 1-2% CVS不应在少于 10周的条件下进行 ACDG Committee Opinion # 160,1995 CVS： 总结 n 由于妊娠早期筛查的开展和早期羊膜腔穿刺的减 少， CVS的需求将明显增加，可成为中期羊膜腔穿 刺的替代方案 n 操作相关的流产率约为 1%；经腹和经宫颈 CVS同 样安全 n CVS不应在少于 10周的条件下进行 n CVS施行之前，应提供适当的遗传学咨询，并且 充分说明和比较 CVS与传统羊膜腔穿刺的风险 n 娴熟的操作技术和准确的实验室分析都是成功开 展 CVS不可或缺的必要条件 胎血取样 n Valenti于 1972年首先使用改良的儿科膀胱镜在 中期妊娠患者行子宫切开术插入羊膜腔，成功 地获得胎儿脐血标本 n 1979年 Rodeck和 Campell应用胎儿镜进行脐血 管穿刺，为胎儿宫内取血带来了突破性进展 n 1983年 Daffos 首先报道超声引导下经皮脐血管 穿刺取血技术 （ Cordocentesis） n 从脐静脉取血，很少从脐动脉、肝内静脉 或心脏取血 n 操作的时间窗为 18周至分娩 n 12周时已经可以实现成功操作 n 12周取血的风险是 20周时的 2倍 n Orlandi et al, Prenat Diagn 10:425,1990 脐血取样（脐静脉穿刺） PUBS, Cordocente-sis, Funicentesis 脐静脉穿刺：适应征（一） n 快速胎儿核型分析 胎儿畸形 严重的 FGR 羊水细胞培养 CVS结果有嵌合型或培养失 败，应检查染色体，但就诊孕周已晚 非免疫性胎儿水肿 脆 X-染色体综合征 脐静脉穿刺：适应征（一） n 同种异体免疫（ Alloimmunization） Rhesus 其他红细胞抗原 血小板 脐静脉穿刺：适应征（二） n 胎儿感染 弓形体感 染 巨细胞病 毒感染（ CMV ） 风疹病毒 细小病毒 （ HPV B19型 ） 水痘病毒 n 胎儿情况 严重的 FGR 甲状腺功能 低减 /亢进 胎儿红细胞 压积 胎儿血小板 计数 脐静脉穿刺：适应征（三） n 自身免疫性原发血 小板减少 n 评价治疗反应 免疫球蛋白 治疗 类固醇治疗 氧疗 n 遗传性疾病 凝血障碍 血红蛋白病及红 细胞病 白细胞疾病 酶缺陷等代谢疾 病 脐静脉穿刺治疗应用 n 输血 RBC 红细胞同种异体免疫 血小板同种异体免疫 n 药物治疗 溴化双哌雄双酯 ，巴夫龙 ( 神经肌肉 阻滞药或肌松药 ) 抗心律失常药 KCl 操作注意事项 n 妊娠 20-24周为最佳穿刺时期 n 取血量可达 6-8ml 脐血取样术 穿刺并发症 n 穿刺部位出血 n 脐带血肿 n 短暂性胎心减慢 n 感染 n 流产（胎儿流产率约为 1%-2%） n 胎死宫内 胎血取样的风险 n Maxwell et al,BJOG 98:892,1991 病例数 流产率 正常超声 1 / 76 1 % 异常超声 5 / 76 7 % FGR 4 / 29 14 % 胎儿水肿 9 / 36 25 % 总计 19 / 217 9 % 胎血取样的风险 n Antsaklis et al,Prent Diagn 18:934,1998 病例数 流 产 率 正常超声 2 / 191 1 % 血 红 蛋白病 17 /1,090 2 % 胎儿感染 3 / 103 3 % FGR 6 / 67 9 % 异常超声 11 / 84 13 % 总计 39 / 1,535 2.5 % 胚外体腔穿刺术 n 羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔，内 含液体，妊娠 4周开始至 14周消失 n 胚外体腔穿刺术是于妊娠 6 10周时，在超声 引导下，用穿刺针刺入妊娠囊内的胚外体腔 进行产前诊断的一种新技术 n 胚外体腔液可采用 FISH或细胞培养方法来分 析胎儿染色体 胎儿组织取样 n 胎儿皮肤取样 n 胎儿肝活检 n 胎儿肌肉取样 n 胚胎镜 n 其它胎儿组织取样技术 胎儿皮肤取样 n 遗传性皮肤病的产前诊断有时需从胎儿皮肤取 样。过去，对增生性营养不良性大疱性表皮松 解、隐性遗传营养不良性大疱性表皮松解等十 余种遗传性皮肤病而言，胎儿皮肤取样是唯一 的产前诊断手段 n 现在，可以通过绒毛、羊水细胞甚至分裂球细 胞或极体细胞的 DNA分析行产前诊断 胎儿皮肤取样 :技术 n 胎儿皮肤取样最好在妊娠 17周至 20周间进行 n 早先是在胎儿镜引导直视下取样，后改为超声 引导下经腹取样 胎儿皮肤取样 :安全性 n 超声引导下经腹的胎儿皮肤取样做得很少， 与胎儿镜相比，其安全性尚不肯定 n Elias等人（ 1994）报道过 17例相关操作，其 中 5例诊断出遗传性皮肤病，其余 12例足月顺 产。有的新生儿身上可以见到浅表瘢痕 胎儿肝活检 胎儿肝活检还用于下列疾病的产前诊： 葡萄糖 -6- 磷酸酶缺乏 糖原储积病 A型 非酮性高血糖症 氨甲酰基磷酸合酶缺乏 原发性高草酸盐尿 1型 胎儿肝活检 n 最好在妊娠 17周至 20周间进行。 n 国外共进行了 24例胎儿肝活检，没有 流产的情况。 n 该操作的安全性仍需进一步调查并预 防其潜在的并发症。 胎儿肌肉取样 n 胎儿肌肉取样可用于诊断 Becker- Duchenne肌营养不良。 n 该病通常经绒毛或羊水细胞的 DNA分 析诊断。少数多型性 DNA变异株的纯合 性不能用于 DNA分析时，应用荧光抗肌 细胞增强蛋白抗体的免疫组织化学可行 该病的产前诊断。 胎儿肌肉取样 n 妊娠 18周左右进行胎儿肌肉取样 Evans等人报道了 12例胎儿肌肉取样， 其中 11例取到了组织， 2例流产。 w 产前诊断手术 羊膜腔穿刺， AM， 16-24 w绒毛取材， CVS， 10-12w 脐带穿刺， FBS， 17