医学ppt课件胎盘早剥的病因诊断和处理

胎盘早剥的病因、诊断和处理 刘伟（博士） 副主任医师 仁济医院妇产科 前言 定义 胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁 或侧壁。妊娠 20周以后或分娩期，正常附着的胎盘 在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎 盘早期剥离。 Abruptio placentae (ie, placental abruption) refers to separation of the normally located placenta after the 20th week of gestation and prior to birth. 前言 妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发 症 晚期产后出血原因 所占比例（） 胎盘早剥 31.7% 前置胎盘 12% 宫颈病变 7% 脐带因素 1% 无原因 40% 前言 Causes of hemorrhage Number (%) Abruptio placentae 141(19) Laceration/uterine rupture 125(16) Uterine atony 115(15) Coagulopathies 108(14) Placenta previa 50(7) Placenta accreta/increta/percreta 44(6) Uterine bleeding 47(6) Retained placenta 32(4) Causes of 763 pregnancy-related deaths due to hemorrhage 1999 前言 发病率 国内： 0.51% 2.33% 国外： 1/200 围生儿死亡率 国内： 200 350 国外： 250 病因 原发病因不明 危险因素 子痫前期： 44% 慢性高血压 外伤： 1.5%-9.4% 胎膜早破 吸烟、酗酒 早剥史 孕妇年龄和产次 血栓形成 吸毒 胎盘后子宫肌瘤 脐带过短 羊水穿刺 诊断 临床表现 产前出血： 80% 显性出血 有观点认为，如阴道流血多于月经量，结 合病史及其它临床特点应确诊或排除胎盘早 剥的诊断。 隐性出血 实际上很多胎盘早剥病人产前并无阴道流 血的表现。 混合性出血 诊断 疼痛： 70% 下腹部或腰骶部疼痛以及子宫压痛。胎盘 的位置有关。 前壁胎盘：下腹痛和子宫压痛（剥离部位） 后壁胎盘：腰痛或深部盆腔内持续疼痛，以 及子宫压痛不明显。 诊断 无原因性胎心改变（胎窘）： 60% 胎心加速： 160次 /分 胎心减速：晚期减速 胎心消失：突然胎心消失 胎盘早剥 诊断 异常宫缩： 35% 子宫敏感或高张状态 不明原因早产： 25% 羊膜和绒毛膜营养不良 胎死宫内： 15% 突然胎心消失 血性羊水 出血穿破羊膜流入羊水中可形成血性羊水 诊断 辅助检查 B超检查和胎心监护的联合应用 B超：敏感性仅 15% 声像图：胎盘实质与子宫壁间出现一个或 多个不等的液性暗区；胎盘比正常增厚，绒 毛板向羊膜腔凸出；子宫内回声反射增多； 子宫后壁胎盘早剥时，胎儿多靠近子宫前壁 。 联合胎心监护 不仅可以观察到胎盘早剥时在宫内的安危 ，为临床治疗提供依据，还可以利用胎心变 化作为发现胎盘早剥的线索。 诊断 实验室检查 了解病人贫血程度及凝血功能状态以及肾 脏情况 肉眼观察和病理检查 肉眼：胎盘压迹 镜检： 合体滋养细胞结节增多； 绒毛滋 养细胞基底膜增厚； 绒毛纤维素性坏死， 早剥发生与血肿形成时间越长，程度越严重 ； 绒毛断面无血管； 绒毛间质纤维化； 绒毛干的动脉内膜炎； 胎盘毛细血管瘤 。 鉴别诊断 轻型胎盘早剥 先兆早产、临产、胎盘边缘窦破裂 重型胎盘早剥 前置胎盘： B超检查和分娩后胎盘检查可做 为主要鉴别点 产程中的胎盘早剥 子宫破裂：有头盆不称，产程停滞或阻塞性 难产时首先考虑子宫破裂。 B超和人工破膜 有助于鉴别。 分级 国内 轻型 以外出血为主，胎盘剥离面 1/3，体征不明 显 重型 以内出血或混合性出血为主，胎盘剥离面 1/3，伴有较大的胎盘后血肿。 分级 国外 Class 0： 无症状，依靠胎盘血块压迹回顾性诊断。 Class 1（ 轻度， 48% ） 无阴道出血 轻度阴道出血 轻微子宫压痛 母体血压和心率正常 无凝血功能障碍 无胎窘 分级 Class 2（ 中度， 27% ） 无阴道出血 中度阴道出血 中 重度子宫压痛，可伴有强直性宫缩 母体心动过速，血压和心率改变 胎窘 低纤维蛋白原血症（ 50-250mg/dL） Class 3（ 重度， 24% ） 无阴道流血 重度阴道流血 剧烈疼痛的强直性子宫 母体休克 低纤维蛋白原血症 150 mg/dL 凝血功能障碍 胎死宫内 处理 纠正休克 一般治疗：面罩吸氧 快速补足血容量：失血估计，生理需要。 补液选择：新鲜全血或血浆 休克纠正指标 血球压积 30，尿量 30ml h， 血压和心率稳定 。 处理 及时终止妊娠 阴道分娩 经产妇一般情况较好，病情较轻以显性出血为主， 子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者 立即破膜，使羊水缓慢流出而子宫容积得以逐渐缩 减，并用胶带紧裹孕妇腹部加压，迫使胎盘不再继 续剥离。 密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度，监测胎 心变化 缩短第二产程 人工剥离胎盘 预防产后出血：按摩子宫，宫缩剂应用 处理 剖宫产 重型胎盘早剥，初产妇，不可能在短时间内分娩者 ；虽属轻型胎盘早期剥离，但出现胎儿窘迫征象者 ；破膜及静脉滴注催产素后，产程无进展者，均应 及时行剖宫产术。 预防出血 子宫胎盘卒中的处理 处理 DIC的处理 及时、足量输入新鲜血。 输新鲜血小板浓缩液。 输纤维蛋白原：一般用量为 36 g 输新鲜血浆：补充纤维蛋白原、 、 因子 肝素的应用：在 DIC的高凝阶段及早应用肝素抗凝为 重要的措施之一，较少应用 抗纤溶药物的应用：常用 6 氨基己酸 4 6g、 止血 环酸 0.25一 0.5g、 对羧基苄胺 0.10.2 g溶于 5葡萄 糖液 100ml内静脉滴注。 处理 急性肾功能衰竭的处理 密切注意尿量：每小时尿量少于 17ml或无尿，应考 虑有肾功能衰竭可能。 在血容量补足后，予以 20甘露醇 250m1快速静脉滴 注，或速尿 40mg静脉推注，必要时可重复使用 透析疗法：经处理后尿量在短期内不见增加，血尿 素氮、肌酐、血钾等明显升高而 CO2结合力下降，提 示肾功能衰竭严重，已出现尿毒症时。 病例 病史 患者，女， 45岁， 2001年 12月 4日 12:10入院 因 “停经 8月余，抽搐 2次，神志不清 3小时 ”入院。 平素月经不详， LMP： 2001年 4月？。孕期未行产前 检查。 3小时前突然倒地，口吐白沫，神志不清，四 肢抽搐（持续 5分钟）。即刻送当地中心医院，查体 发现血压 176/90mmHg， 双侧瞳孔增大，对光放射存 在，皮肤黄染，心肺正常，双下肢水肿（）。 拟诊 “重度妊高征，子痫 ”而给予硫酸镁、降压药等 治疗。在诊治过程中又抽搐一次，持续 10分钟。因 病情危重，治疗效果不佳，转入我院。 26岁时曾患甲肝，生育史： 1-0-0-1，顺产。 病例 体检 T:37 ; BP:200/110mmHg; P:108; R:28 神志不清，面色萎黄，全身皮肤中度黄染，浅表淋 巴结无肿大。双侧瞳孔轻度扩大，对光反射存在， 心率 108次 /分，律齐，未及杂音。呼吸有鼾声，肺部 听诊无异常。妊娠腹，腹壁软，肝脾未及。 宫高 29.5cm， 腹围 93cm， FHR:150-157次 /分，子宫 壁张力较高，胎位不清，宫缩 20秒 /5-10分钟。双下 肢水肿（），膝反射亢进，病理性反射未引出 。 阴道检查：阴道有暗红色血液流出，量 100ml， 宫口 3cm， 胎膜未破，先露头 2。留置导尿见尿量约 100ml， 淡酱油色。 病例 辅助检查 血常规： WBC:18.410 9/L; N:84.7%; RBC:4.21012/L; Hb: 137g/L; PLT:59109/L; HCT:39.4%; 尿蛋白 4+。 电解质： K3.45mmol/L; Na134mmol/L; Cl80mmol/L 肝肾功能 : LDH:2185U/L; sGPT:310U/L; sGOT:751U/L; AKP:237U/L; 总胆红素 :179.3umol/L; 直接胆红素 :120.9umol/L; 血氨 :169umol/L; 血糖 :6.7mmol/L; 肌酐 :55umol/L; 尿酸 :577umol/L; 尿素氮 :5.9umol/L。 D二聚体弱阳性 ; FDP(+) 产科 B超：宫内见一活胎，双顶径 8.1cm， 胎盘 II级 ，位于前壁，羊水指数 13.7cm， 胎盘与子宫壁之间 见一液性暗区，大小为 76.54cm3。 病例 肝胆 B超提示：肝内光点增多、增粗、分布不均，血 管纹理欠清，胆囊壁毛糙。 入院诊断 孕 8+月，先兆早产，胎盘早剥，重度妊高征，子痫 ， HELLP综合征，妊娠合并重症肝炎？肝昏迷？ 病例 治疗经过（ 12:10入院） 硫酸镁解痉、硝普钠降压、甘露醇降低颅内压、保 肝、抗感染及输新鲜血浆等治疗，病情得到控制， 仍神志不清，血压控制在 (150-160)/(100-110)mmHg ， 尿量逐渐增多，尿色变淡。 血小板下降为 42109/L； PT和 KPTT正常；纤维蛋白 原无进行性下降。 头颅 CT示：脑水肿，右侧颞、顶部皮下血肿 人工破膜，羊水为淡血性，宫缩逐渐增强 15:25经阴道娩出一活男婴，体重 2390克，新生儿重 度窒息，转儿科医院。 病例 产后宫缩好，阴道出血少，检查胎盘可见胎盘母面 有压迹及陈旧性血块。 20:10 血小板 29109/L， 输血小板 2单位。 血压 150/100mmHg， 改用酚妥拉明维持降压。 入院第二天 （ 5日 5AM）