医学ppt课件心衰的功能代谢改变及其机制

LOGO 心衰的功能代谢改变及其机制 病生理病例四分析讨论 郭雨龙 朱巧 刘爽 申洋 赵宇 齐长松 薛侃 目录 病例概述1 机体功能代谢改变及机制2 病例回顾及分析3 病史 v 王彬， 39岁 v 四天前，感到剑突下疼痛，呈烧灼样，恶心，无返酸和呕吐，到医院 急诊，医生诊断为 “ 急性胃肠炎 ” ，解痉治疗。 v 疼痛持续 1天后逐渐缓解。 v 两天前，感觉气短、胸闷，散步时更加明显，休息后缓解。睡眠时感 觉憋气明显，坐起后憋气明显减轻。发病以来，饮食睡眠尚可，大便 1 次 /日，自觉尿量减少。 v 既往史：王彬一向身体健康，因工作繁忙， 从未参加过体检。平时应酬多，经常抽烟 喝酒。 v 家族史：父母均患有高血压病，哥哥患有 冠心病。 病史 v现病史 v体检：神志清醒，口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉无怒张。 呼吸 25次 /分，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音， 左肺底可闻及细湿啰音。血压 112/74mmHg，心率 104次 /分， 律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心界不大。腹 软，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、 良好。 v心电图显示左室前壁心肌梗死。血清酶测定显示，肌酸磷酸 激酶同工酶（ CK-MB）升高，肌钙蛋白 T（ TnT）升高。超声心 动图显示左室前壁、前间壁、侧壁中段心尖段的室壁节段 性运动异常，左房和左室增大，轻度二尖瓣返流，左室收缩 功能减退，左室射血分数 41%。 最终诊断 1 冠状动脉 粥样硬化 性心脏病 2 急性广泛 前壁心肌 梗死 3 急性左心 功能不全 左心衰的临床症状 （ 1）心脏缺血 -胸闷心悸 （ 2）肺水肿 肺瘀血 呼吸困难 a、劳力性呼吸困难 b、夜间阵发性呼吸困难 c、端坐呼吸 咯血 （ 3）肾脏缺血 -尿少 （ 4）脑缺血缺氧 -头晕、精神不振、失眠、焦虑 （ 5）骨骼肌缺血缺氧 -乏力倦怠 （ 6）其他如发绀等 机体代谢功能的改变 心力衰竭心力衰竭 主要脏器主要脏器 的改变的改变 循环系统循环系统 的改变的改变 其他 变化 心脏的改变 1 心力储备降低 2 心泵功能变化 3 心肌收缩功能的变化 4 心室舒张功能和顺应性的变化 心力储备降低 u心力储备是指心排出量随机体代谢需要 而增长的能力。 u心力储备降低是各种心脏疾病导致心功 能降低时最早出现的改变 。 心泵功能变化 v心输出量 (Cardiac Output,CO)减少 正常人 CO为 3.5-5.5L/min，心力衰竭时 往往低于 2.5L/min以下 v心脏指数 (Cardiac Index,CI)降低 正常值为 2.5-3.5L/(min.m2)，心力衰竭 时 CI降低，多数在 2.5L/(min.m2)以下 心泵功能变化的机制 心泵功能变化的机制 每搏输出量 SV=舒张末期容积 -收缩末期容积 心舒张功能异常 心肌收缩力降低 前负荷加重 心肌受损 后负荷加重 心衰 (+) (+)(-) 心泵功能变化的机制 v心率变化 心输出减少 血压降低 反射性兴奋交 感神经 心率加快 v作用：维持心输出量，但过量使舒张末期容 积减小、还增加心肌耗氧量加重损伤。 心泵功能变化的机制 CI降低 CO减少 HR有限加快 SV减少 心肌收缩功能的变化 v射血分数降低 正常为 0.56-0.78 ，低于 0.5提示有收 缩性心力衰竭 v心肌最大收缩速度 (Vmax)降低 v心室压力上升的最大变化速率 (+dp/dtmax)减小 心肌收缩功能的变化 心肌收缩功能的变化 心衰 心肌收缩功能下降 心脏各部位收缩功能不协调 心肌舒张异常 LVEF下降 临床意义： LVEF较好反映心收缩力，可用于心衰诊断 心室舒张功能和顺应性的变化 v心力衰竭时心室舒张功能和顺应性降低，其常用的指标 有： v(1)-dp/dtmax:-dp/dtmax是指心室在等容舒张期内 压力下降的最大变化率。心力衰竭时， -dp/dtmax降低 。 v(2)T-值 :T-值是指等容舒张期室内压下降的时间常数 ， 单位是 ms。心力衰竭时心室舒张功能降低， T-值延长 。 v(3)充盈率 (单位时间内血液充盈量 ):充盈率 =充盈量 / 充盈时间。心力衰竭时，心室舒张功能异常，该指标降 低。 循环的改变 1 动脉血压变化 2 器官组织血流量改变 3 淤血和静脉压升高 动脉血压变化 v动脉血压变化 急性心力衰竭 -心排出量急剧减少 -动 脉血压下降 -组织灌流量减少 . 慢性心力衰竭 -压力感受器反射 -外周 小动脉收缩 ,心率加快 ;或 -血量增多等代 偿活动 -动脉血压维持正常 . 器官组织血流量改变 心输出量减少 动脉系统充盈不足 反射性刺激交感兴奋 递质 (Adr， NA等 )释放 各器官对交感兴奋反应不同，血流重分配 器官组织血流量改变 v心：冠脉 2 受体激动 腺苷作用 冠脉扩张，维持血流量 v脑：血管 受体分布较少 缩血管作用弱 内皮细胞分泌 NO 扩张血管 维持血流量 CO2分压增高 v皮肤、粘膜、内脏： 受体激动，血管收缩，血流减少 其中肾脏血流减少最为显著，使肾小球滤过降低 淤血和静脉压升高 心输出量降低 心腔内血滞留 静脉回流受阻 淤血、静脉压增高 肾脏功能改变导致的钠水潴留 肾脏的改变 v肾脏血流量显著减少 v肾小球滤过降低 v水、钠重吸收增加 v钠水潴留 肾脏改变的机制 1 2 3 4 肾小球 滤过率 降低 肾小管 重吸收 钠、水 增多 抗利尿 激素 (ADH) 分泌增 增加 肾素 -血 管紧张 素 -醛固 酮系统 激活 淤血和静脉压升高 静脉淤血 体循 环 淤血 见 于 右心衰 及 全 心衰 肺循 环 淤血 见 于 左心衰 体循环淤血 v颈静脉充盈或怒张 v肝淤血 肝肿大、肝功能损坏 v胃肠道淤血 胃肠道症状 v毛细血管血压增高、钠水潴留 心性水肿 心性水肿 肺循环淤血 v肺呼吸功能的改变是左心衰竭时最早出现的 症状 ，主要表现是呼吸困难 (dyspnea) 。 1、劳力性呼吸困难 2、端坐呼吸 3、夜间阵发性呼吸困难 劳力性呼吸困难 体力活动 回心血量增多 左心室充 盈减少舒张期缩短 耗 氧 量 增 加 呼吸困难 心率加快 加重肺淤血 刺激呼吸中 枢导致气急 症状 二氧化碳潴留 端坐呼吸