儿童伯基特淋巴瘤的诊治ppt课件

儿童 Burkitt 淋巴瘤 1 概述 2 1.年龄范围： 0-18岁； 2.原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤； 3.在儿童恶性肿瘤中，淋巴瘤发病率为 第三位， 仅次于白血病和颅内肿瘤； 4.国际上儿童淋巴瘤的总体的 5年无病生存率 已达 70%以上； 5.我国仍相对落后，诊断和治疗水平相差较大。 儿童非霍奇金淋巴瘤 概述 3 6.儿童淋巴瘤在 组织学、临床表现、治疗策略、 化疗方案 及 预后 均与成人淋巴瘤有所不同； 7.需了解病理、分期、危险度分组、免疫表型、 细胞遗传学等情况； 8.采用现代治疗方法： 儿童 NHL治愈率达 70%-80% （局限期 90%，广泛期 70%） 病理分型 4 儿童 NHL主要的组织类型 : 1. 伯基特淋巴瘤（ 40%） 2.淋巴母细胞淋巴瘤（ 30%） 3.弥漫大 B细胞淋巴瘤（ 20%） 4.间变大细胞淋巴瘤（ 10%） 分期 5 常用的 Ann Arbor 分期不合适于儿童 NHL ，主要有以下几个原因： 不能恰当地反映预后，如原发部位局限但有 早期、非邻近播散特点的纵隔淋巴母细胞性淋 巴瘤，在 Ann Arbor 分期中为 期，与其临床 行为不符。 儿童 NHL结外侵犯常见，而 期淋巴结侵犯 少见 分期 6 鉴于 Ann Arbor分期的缺陷，目前广泛被接受的是 St Jude Staging System。此分期系统将原发部位 和 肿瘤侵犯范围 结合起来共同考虑，更能客观的 反应儿童 NHL的预后。 分期 （ The St Jude/Murphy）圣裘德 /墨菲分类 8 9 10 11 儿童 NHL与成人 NHL不同之处 儿童 NHL( 18岁 ) 成人 NHL 病理 类型 伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋 巴瘤、 DLBCL、 ALCL 滤泡淋巴瘤、 DLBCL 、外周 T细胞淋巴瘤 临床 分期 St Jude分期系统 原发于胸腔内（纵隔、胸膜、 胸腺）、广泛原发腹腔病变、 脊椎旁或硬膜外肿瘤为 期 Ann Arbor分期 治疗 方案 根据不同病理、不同分期和危 险因素选择不同强度治疗方案 （ 5-8种常用化疗药物） 以 CHOP为主方案 治愈率 局限期 90-100% 广泛期 70-85% 50%左右 13 Burkitt淋巴瘤的相关知识 概 述 临 床 表 现 诊 断 病 理 治 疗 Burkitt淋巴瘤的相关知识 肿瘤溶解综合征 大剂量 MTX特殊治疗手段 化疗后易出现 概 述 n 伯基特淋巴瘤（ Burkitt lymphoma BL），是一 种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤 ,占全部 NHL的 3-5%，占儿童 NHL的 40% n 分流行区及散发区，流行区与 EB病毒有关，散 发区与 EB病毒无关。 n 流行区常累及下颌骨。 n 散发区常广泛浸润腹内及骨髓。 n 腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位 （占 90%）。 16 概 述 n 因肿瘤倍增时间短于 3天，肿瘤常迅速增大，累 及唾液腺、甲状腺、心脏、乳房、卵巢等，侵 犯部位以 面部最多见 (70 )， 其次为腹腔 (50 )及中枢神经系统 (30 )受累 n 广泛期有高危 肿瘤溶解综合征 和高尿酸性肾病 ； 17 临床表现 面部表现可为局部肿块，面部畸形，牙齿松 动、眼球外突等 腹部受累以肾为主，卵巢次之，腹腔脏器受 累后，约一半的人出现腹水，其内可找到瘤 细胞 中枢神经系统侵犯最常见的是脑膜侵犯，其 次是颅、大脑、脊髓侵犯等，表现可为截 瘫、感觉障碍、大小便失禁等 发 病 部 位 19 诊 断 n 组织活检 n 免疫学细胞分型 n 肿瘤细胞核型检查 n EBV壳抗原的抗体滴度 20 病 理 n Burkitt淋巴瘤是一种高度侵袭性 B细胞非霍 奇金淋巴瘤，具有非常高的细胞增殖率，增 殖指数几乎是 100。 n 镜下肿瘤细胞为形态单一的淋巴样细胞 ， “ 满天星 ” 主要是由分散的易染体的巨噬细 胞包含凋亡的肿瘤细胞， 分裂相细胞多见。 n EBV壳抗原抗体全部阳性，且滴度高 (1:640 达 80 )。 组织学特点： 中等大小的、相对 单一形态的淋巴样 细胞弥漫性浸润， 瘤细胞间有散在的 巨噬细胞吞噬核碎 片，形成所谓满天 星图像，分裂像多 见 22 EBV感染 EBV最先是从 BL细胞株中分离发现的，因此人们认为 BL 的发病与 EBV感染有关。 EBV是一种亲人类淋巴的疱疹 病毒，在体外能强有力的把正常 B细胞转化为淋巴母细 胞，在 BL的发病率中有重要作用。在细胞内， EBV与 CD21黏附，通过抗原 -抗体 -补体复合物通过经典途径参 与 B细胞的激活。通过这种途径转化的 B细胞在形态上与 抗原或有丝分裂原激活的淋巴母细胞相似，能够分泌一 系列细胞因子和免疫球蛋白。在功能上，细胞表面标记 分析表明 BL细胞（ I型 BL细胞株）表达 CD10和 CD77， 但不表达与有丝分裂原诱导转化相关的活化标记和细胞 黏附分子；而非肿瘤细胞起源的 EBV转化的淋巴母细胞 样细胞株（ LCLs）的表达情况却与之相反。 在 EBV感染的急性期，血液中出现一些 杀灭了 EBV感染的 T细胞和其他免疫效应 细胞的一些非典型性细胞。 EBV感染的 患者中并非每个人都必发流病，流行性 BL和地方性 BL的 EBV阳性率分别为 97% 和 30%，因此， EBV感染并不是 BL发生 的必须条件。 24 免疫表型： CD19+、 CD20+、 CD22+、 CD10+、 SmIg+、 TdT-、 该类细胞主要是 CD20阳性 和 CD79A阳性，通常共表达 CD10和 Bcl- 6 ，但 Bcl-2通常阴性， ki67(+)99% 25 细胞遗传学和分子生物学 1.t(8;14)(q24;q32)异位，发生在 70-80 的患者； 2.t(2;8)(p12;q24) and t(8;22)(q24;q11), 异位发在在 10-15的患者； 3.三个易位的分子后果是使 myc基因的 异常表达，主要是高水平的表达。 标记 EBV-Ban W探针 瘤细胞胞浆内及核内有 EB病毒感染 27 治疗 n 化疗 BL是能用化疗治愈的恶性肿瘤，现已明 确 BL的治疗应以化疗为主，包括全身化疗和中 枢神经系统预防 /治疗两方面 n 放疗 曾与化疗联合，治疗早期 BL以及预防中 枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益 ， 不 作中枢和睾丸预防照射。 n 手术 仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理 28 治疗效果 BL对化疗很敏感，是可被化疗治愈的肿 瘤。大部分 Burkitt淋巴瘤可经强烈短程的化 疗而治愈，复发患者治疗效果差，仅少数患 者可经骨髓移植或大剂量化疗而治愈 不良的预后因素：散发区发病、成人、 病理分期晚、 LDH高、骨髓受侵及 HIV阳性 B淋巴细胞型 NHL推荐治疗方案 - BFM90/95 适应症： （ 1）未治成熟 B细胞型 NHL（ Burkitts型淋 巴瘤、弥漫大 B细胞型、纵隔 /胸腺原发大 B 细胞型）； （ 2）各脏器功能正常； （ 3）无先天性免疫缺陷病、无器官移植史、 非第二肿瘤 。 29 危险分组： R1组 :手术已完全切除肿块的 I、 期； R2组 :手术未完全切除 I、 期 ； LDH500 U/L的 期 ； R3组 :LDH在 500-1000U/L的 期； 期和 B细胞性白 血病并 LDH1000 U/L且无中枢 浸润 ； R4组 : 期和 B细胞白血病并 LDH1000 U/L ， 和 (或 )中枢浸润。 30 Treatment strategy. 方案及剂量 -方案 A 药物 剂量 用药时间 （第 X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 异环磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5 长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5 鞘注 * d1 *鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg 方案及剂量 -方案 B 药物 剂量 用药时间 （第 X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 环磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5 长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5 鞘注 * d1 *鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg 方案及剂量 -方案 AA 药物 剂量 用药时间 （第 X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 异环磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5 长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5 鞘注 * d1， 5 *鞘注药物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg 方案及剂量 -方案 BB 药物 剂量 用药时间 （第 X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 环磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5 长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5 鞘注 * d1 *鞘注药物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg 方案及剂量 -方案 CC 药物 剂量 用药时间 （第 X天） 地塞米松 20mg/m2/d d1-5 长春地辛 3mg/m2/d d1 依托泊苷 100mg/m2/q12h*5次 d3-5 阿糖胞苷 3g/m2/3h/q12h*4次 d1-2 鞘注 * d5 *鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg 长春地辛不适用于 R1组 方案与剂量 -鞘内化疗 年 龄 MTX Ara-c PDN 12个月 12-36个月 36个月 6 9 12 15 25 30 5 8 10 鞘内化疗剂量（ mg） 注：脑膜肿瘤浸润者隔天鞘注直至正常，接着每周 2次，再每 周 1次，共 8次 n 分四个危险度分组； n 将大剂量 Ara-C加入中危方案； n 低危组 MTX剂量改为 1g/m2，滴注时间缩短为 4h； n 随机研究结果证实： 局限期 患者 MTX 1g/m2滴注时间缩短为 4小时，降低 毒性且不影响生存率； 广泛期 患者 HD-MTX 5g/m2滴注时间从 24小时缩短为 4小时，生存率明显低于输注时间为 24小时患者。 B-NHL BFM-95方案与 90方案区别 治疗方案 Burkitt淋巴瘤常用的化疗方案 LDH正常的病例为低危组 其他病例为高危组 （骨髓或中枢神经 系统受侵） 低危组患者应用 CODOX-M 方案 3个疗程 高危组患者应用 CODOX- M/IVAC交替方案 4个疗程 美国 CNI的 89-C-41方案 40 治疗 方案 Hyper - CAVD :周期 1和 2轮替共 8个疗程 周期 1： C:环磷酰胺 300 mg/ m2, 1 /12h 6 次 ,d1 - d3 (联用美斯那 ) A:阿霉素 50 mg/ m2, d4 V:长春新碱 2 mg/d, d4, d11 D:地塞米松 40 mg/d, d1 - d4, d11 - d14 鞘注甲氨蝶呤 12 mg, d2,鞘注阿糖 胞苷 100mg, d7 周期 2： 甲氨蝶呤 1000mg/ m2, d1 (甲酰四 氢叶酸解救 ) 阿糖胞苷 3000mg/ m2, 1 /12h 4 次 , d2、 d3 鞘注甲氨蝶呤 12 mg, d2,鞘注阿糖 胞苷 100 mg, d7 预防性鞘内注射： Ara