型糖尿病的调脂治疗

2型糖尿病的调脂治疗 武汉大学中南医院 胡正国 2008.6 病 例 患者，男， 78岁， 发现血糖升高 5年， 乏力 2周 入院 既往高血压病史 8年 体检： BP140/85mmHg， HR78次 /分，律齐，无 病理性杂音，双肺及 腹部 未见阳性体征 ，双下 肢无水肿 实验室检查 FBG 8.4 mmol/L， PBG 15.6 mmol/L HbA1c 7.5% TC 5.0 mmol/L TG 3.48 mmol/L HDL-C 0.8 mmol/L LDL-C 2.84 mmol/L ALT,CK,BUN, Cr均正常 临床诊断 2型糖尿病 高血压病 脂质紊乱 5 糖尿病 -危害人类健康的疾病 糖尿病（ DM） 是最常见的代谢性疾病 , 其中 90%以 上为 T2DM 据 WHO数据， 1998年全球糖尿病患病人数为 1.35亿 ， 2000 年为 1.6亿。到 2004年为 2.4亿，并以每年 10% 的速度增长。 到 2025年全世界 糖尿病 患者将达 到 3亿人，其中 2.3亿人在发展中国家 中国目前 糖尿病 的发病率约为 5%。 糖尿病 患者的人 数仅次于印度居世界第二位 China Pharmaceutical Commerce Association, March 2002 6 糖尿病患者的特点 已经存在微血管和大血管的病变 有肾脏功能的损害 /异常 治疗以联合用药为主 7 Adapted from National Diabetes data group (U.S) . Diabetes in America/National Data Group 2ne Ed Bethesda, MD : NIH,NI of diabetes and digestive and kidney diseases, 1995. NIH publication N 95-1468 糖尿病患者中约有 65死于心、脑血管疾病 40% 15% 13% 13% 10% 4% 5% 缺血性心脏病 其他心脏疾病 糖尿病 肿瘤 脑血管疾病 感染 其他 8 NCEP ATP- 明确提出 糖尿病视为 CHD等危症 糖尿病属于 “第一类危险因子 ” 糖尿病患者 10年内患 CHD的概率 20% 中国血脂指南 (2007)的主要特点 血脂分层切点第一次依据我国流行病学数据 心血管病综合危险性评价 将 高血压 单列，相当于 3个危险因素 引入极高危概念，取消中度高危的分层 极高危患者的降脂目标为 80 mg/dl，有别于 ATPIII 缺血性心血管病冠心病或缺血性脑卒中 调脂药物的使用 -充分治疗，谨慎使用 糖尿病冠心病等危症 代谢综合症的定义 我国人群血脂分层切点 血脂项目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 20%为 冠心病等危症。 *急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。 中国 成人血脂异常防治指南制订联合委员会 . 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413. 12 糖尿病致动脉粥样硬化性的特点 糖尿病患者的血脂代谢异常是导致动脉粥样硬化性疾病的原因，并且血脂 代谢异常显著加剧了动脉粥样硬化疾病的进展和显著增加 CHD危险： 低 HDL C LDL-C的绝对水平没有显著的增高，然而， LDL颗粒的结构被修饰了 小而 致密的 LDL更具致动脉粥样硬化性 高甘油三酯 Slide Source- Adapted form LipidsOnline 2型糖尿病患者发生血管事件的主要原因是 HDL-C降低 , 而非 LDL-C的升高 13 糖尿病患者 HDL的变化 Framminghan研究表明 :糖尿病患者 HDL降低是非糖尿病 的两倍以上 在 HDL亚组中，大而低密的 HDL2对心脏的保护作用要强于小 而密的 HDL3。 在糖尿病时伴随着 HDL亚组的变化即 HDL2明显 减少 14 LDL-C 水平 “正常 ” 的糖尿病患者可能被忽略 . 小而密 的 LDL-C 颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性 糖尿病 LDL 颗粒 LDL-C 水平 正常 , 但是 : LDL-C 水平 正常 非糖尿病 LDL 颗粒 LDL 颗粒数目 apoB 浓度 低 冠心病危险 高 小而密的 LDL 结合更多的 apoB Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917- 1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582. apoB LDL-C 15 因此对于糖尿病患者调脂治疗更应针对 “致动脉粥样硬化血脂谱 ” 高密度脂蛋白胆固醇（ HDL C） 降低 小而密 LDL C比例增高 甘油三酯升高（ TG） 血脂异常的危害 冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 脑梗死 脑软化 肾梗死 肾性高血压 肾功能衰竭 下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽 动 脉 粥 样 硬 化 血 脂 异 常 既往检查有冠心病证据的无症状患者，预防心 梗和死亡的药物治疗建议： 确诊 CAD或 2型糖尿病的患者， 无禁忌时， 使用 他汀类药物进行降脂治疗（ 1A类证据） ACC/ACP 慢性稳定性心绞痛与 无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 2型糖尿病血脂控制指南 所有确诊冠心病和 2型糖 尿病的患者均应该使用 降 脂治疗 来二级预防心血管 事件的发生和死亡。 应该使用 他汀类药物 来一 级预防 2型糖尿病患者和 其他心血管危险因素者的 大血管并发症。 Ann Intern Med 2004;140:644-649. 该患者需要尽快进行调脂治疗 ! 血脂异常患者 开始调脂治疗的 TC和 LDL-C值及其目标值 危 险 等 级 TLC开始 药 物 治 疗 开始 治 疗 目 标值 低危： 10年危 险 性 70 岁 )、肌肉疾病病史或家族史等 CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4 对乙酰氨基酚 氟伐他汀 安定 阿米替林 氯胺 阿托伐他汀 咖啡因 二氯芬酸 布洛芬 可待因 乙醇 西立伐他汀 氯氮平 N-去甲安定 苯巴比妥 丙咪嗪 氟烷 红霉素 非那西丁 华法令 奥美拉唑 美托洛尔 非洛地平 苯妥英 去甲替林 利多卡因 奋乃静 洛伐他汀 鹰爪豆碱 辛伐他汀 普奈洛尔 奎尼丁 硫利达嗪 维拉帕米 华法令（主要） 环孢素 硝苯吡啶 氯吡格雷 临床上常用的经过细胞色素 P450同工酶进行氧化的药物 Emst ,M.EModified from Brouwer et al.(1994) 50%以上药物代谢通过 CYP4503A4 50%通过 CYP450 3A4 25%通过 CYP450 2D6 18%通过 CYP450 2C9 同时服用药物依赖于同一种 P450酶代谢，则会彼此影 响，导致血中药物蓄积，增加不良反应发生率 Bertz 361:20242031 ALERT (来适可 对肾移植患者作用的评估 )证实：在 接受环孢素治疗的肾移植受者 中， 来适可 治 疗组转氨酶、肌酸激酶升高以及 不良事件发生率与安慰剂相似 (Holdaas et al. 2003) 1 (0.1)3 (0.3)10 x ULN 4 (0.4)3 (0.3)5 to 3 x ULN (1 次，连续性 ) 3 (0.3)1 (0.1)3 x ULN (1 次，非连续性 ) 12 (1.1)11 (1.1)3 x ULN (x 1) 丙氨酸转氨酶 (ALT) 升高 316 (30.1)296 (28.3)恶性肿瘤 1034 (98.6)1029 (