神经肌肉阻滞的基础与临床

神经肌肉阻滞的基础与临床 俞卫锋 杨立群 神经肌肉的解剖和生理 受体与神经肌肉接头 神经 -肌肉阻滞药的临床选择 神经肌肉阻滞的监测 神经肌肉的解剖和生理 运动区皮质 皮质脊髓纤维 皮质脊髓束 脊髓前角运动神经元 突触连接 神经肌肉接头 NMJ 骨骼肌 神经肌肉的解剖和生理 神经 -肌接头 (neuromuscular junction)： 神经突触 (synapse) 接头前膜 接头后膜 神经下间隙 ACh受体与神经肌肉接头 ACh受体的转录调控 Agrin:集聚蛋白 MuSK:肌特异性激酶 NRG： neu基因调节剂 ACh受体与神经肌肉接头 ACh受体与神经肌肉接头 神经 -肌肉阻滞的分类 非去极化阻滞 甾类 (潘库溴铵、维库溴铵 ) 节异哇琳类 (箭毒、阿曲库铵 ) 去极化阻滞（ I相阻滞） 十烃季铵、琥珀胆碱 II相阻滞 非去极化阻滞 特征 阻滞前无肌震颤现象；强直刺激及 “四 个成串 ”刺激时出现衰减 (fade)； 强直刺激后出现增强现象； 抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞； 其他非去极化肌松药可增强作用。 去极化阻滞 特征： 肌震颤后才出现肌松； 强直刺激或 “四个成串 ”刺激不出现衰减； 不出现强直后增强现象； 抗胆碱酯酶药增强阻滞； 非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。 II相阻滞 呼吸抑制延长 (超过 30分钟 )。 肌肉强刺激时肌张力维持较差，强直 刺激后有易化现象 (facilitation) 易化现象稍弱及肌膜通透性下降，膜 电位接近静止状态 II型阻滞用抗胆碱酯酶药拮抗，目前 尚有异议 神经 -肌肉阻滞药的临床选择 肌松药的心血管效应 肌松药的药效特征 肌松药的消除和排泄 常用肌松药 肌松药的心血管效应 肌松药的心血管效应 肌松药的药效特征 有效剂量 (ED95)： 抑制 0.1-0.15Hz刺激尺神经所致拇指肌颤搐 95高度时的剂量 气管插管所需剂量：常用 2倍以上 ED95量 显效时间 (onset time)： 给药后至峰值效应的时间 恢复指数 (RI)： 神经肌阻滞恢复 25至 75的时间，分类不受剂量影响， 肌松药的消除和排泄 神经 -肌肉阻滞药的临床选择 影响肌松药药效的因素 影响肌松药药效的因素 全麻药的复合 影响肌松药药效的因素 全麻药的复合 影响肌松药药效的因素 年 龄 影响肌松药药效的因素 体外循环 影响肌松药药效的因素肝移植 肌松监测 传统监测： 测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌 间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量、吸气产生最大负 压 x线下观察横膈活动等 共有的缺点： 临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深 浅以及中枢神经抑制药的作用。 多数要求在病员清醒合作时进行，在全麻期间使用受限制，多用于术 后评定肌力恢复 不能精确地定量或定性地评估肌松药的作用 肌松监测 肌松监测 -STS 单次肌颤搐刺激 (single twitch stimulation)简称单刺激。在正常情 况下以单一脉冲刺激运动神经 ,只要刺激强度足够大，就能引起该 神经支配的肌纤维一次肌颤搐。 每一个肌纤维对刺激的反应是符合全或无定律；刺激神经干引起 的整个肌群的收缩反应：肌力强弱取决于所有参与收缩的肌纤维 数目的总和。 常用的刺激频率为 0.1Hz和 1.0Hz， 1.0Hz仅用于确定超强刺激，而 0.1Hz常用于术中连续监测以比较不同肌松药的作用。 肌颤搐抑制 90以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌颤搐 保持压抑 90左右。拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢 复到 25以上才可应用。 单刺激监测：使用肌松药之前首先测定肌颤搐的对照值。且在术 中要长时间保持刺激条件不变，否则，所测结果就难以与对照值 比较。 肌松监测 -RS 刺激频率增高到 20Hz以上持续刺激，肌颤搐 融合成为强直收缩 (retanic stimulation)。 非 去极化阻滞：强直性衰减 +强直后易化 去极化阻滞：不出现衰减 II相阻滞：衰减 肌松监测 -TOF 四个成串刺激 (train of four stimulation， TOF)是一串由四个频率为 2Hz、 波宽 为 0.2-0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距 离为 10-12s 特点： 不需测定对照值 非去极化阻滞 : T4， T3、 T2和 Tl依次消失 去极化阻滞 ：幅度均降低， T4/T1 0.9或 接近 1.0， 双相阻滞 ： T4/Tl逐渐下降， T4/T1 0.7 T4/T1 0.5时肯定为 II相阻滞 肌松监测 -TOF T4-Tl依次消失 :肌颤搐抑制 75%、 80、 90、和 100 肌松药消退 :T1到 T4先后恢复，当四个肌额搐均出现时，肌颤搐的 25恢复， T4 T1 0.60:能保持抬头 3秒钟， T4 Tl 0.75:肌张力已充分恢复，抬头能维持 5秒钟 引起疼痛轻，对神经肌肉传递功能的后效应影响小，间隔 10秒即可重复测 肌松监测 -PTC 强直刺激后单刺激的肌颤搐计数： PTC(Post tetanic count),利用 强直刺激衰减后的易化，用 50Hz强直刺激持续刺激 5秒钟后间隔 3 秒钟再给以单刺激 (1Hz)， 计算肌颤搐出现的数目 PTC:10(6-16)=TOF肌颤搐开始恢复 小鱼际肌对 TOF已 100抑制 ,横膈仍有活动，刺激气管隆突可引起强烈的咳嗽 要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持 PTC为零的水平 肌松监测 -DBS 双短强直刺激简称 DBS(doubleburst stimulation) 。 DBS是由两串间距 750ms的 短程 50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有 3或 4个波宽为 0.2ms的矩