患者的抗血小板治疗

ACS患者的抗血小板治疗 哈尔滨医科大学附属第二医院 于 波 2008年 11月 14日 死亡（ %） 死亡（ %） 从出院至 6个月的死亡率 STEMI患者院内死亡率高于 NSTEMI患者， 而 NSTEMI患者出院后的死亡率高于 STEMI患者 Keith A A Fox， et al. BMJ. 2006 November 25; 333(7578): 1091. 院内死亡 （天 ） NSTEMI患者应更 重视强化抗栓治疗 ACS后患者 6个月累积死亡率高： ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗 ST段压低段压低 ST段抬高段抬高 T波倒置波倒置 10% 8% 6% 4% 2% 0% 0 30 60 90 120 150 180 从随机分组开始的天数从随机分组开始的天数 6个月死亡率个月死亡率 Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-13 8.9% 6.8% 3.4% GUSTO-IIb研究结果 双重抗血小板治疗是双重抗血小板治疗是 ACS的基础治疗的基础治疗 Libby P. Circ 2001;104:365, 1. 介入 / 溶栓治疗 2. 抗血小板抗血小板 3. 肝素 / LMWH 4. Beta受体阻滞剂 1. 改善生活方式 2. 控制危险因素 3. 抗血小板抗血小板 4. 他汀类 1. 控制危险因素 2. 抗血小板抗血小板 3. Beta受体阻滞剂 4. ACEI 5. 他汀类 一级预防 ACS急性期处理 二级预防 ACS双重抗血小板治疗 （波立维 +阿司匹林） 丰富的循证证据 NSTEACS （ UN/NSTEMI） STE-ACS 非介入治疗 PCI 溶栓治疗Antithrombotic Trialists Collaboration CURE Antithrombotic Trialists Collaboration CLASSICS PCI- CURE CREDO ARMYDA 2 ISAR REACT ISAR SWEET BASKET- LATE 无再灌注治疗 Antithrombotic Trialists Collaboration CLARITY COMMIT/CCS-2 Antithrombotic Trialists Collaboration COMMIT/CCS-2 非介入治疗 药物治疗的 UA/NSTEMI患者的临床路径 ACC/AHA 临床指南推荐策略： 对 UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理 UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略 NSTE-ACS患者的抗血小板治疗 双重抗血小板治疗（波立维 +ASA） 显著降低 UA/NSTEMI药物治疗患者的 死亡 /心梗 /卒中发生率 NEJM 2001; 345: 494 CURE研究： 12,563 例病人 , 不鼓励 GP IIb/IIIa 107:966 * 随机分组后 24小时内 的 CV死亡 /MI/卒中 /严重缺血事件发生率 什么时间用？ PCI前 3-24小时波立维 300mg负荷剂量给 予越早，受益越大 UTVR: 紧急目标血管血运重建 Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943 38.6 % RRR p = 0.05 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5.8% 8.3% 7.9% 随机化后天数 0 7 14 21 28 死亡 /心梗 /UTVR (%) 无波立维负荷剂量 提前 3-6小时给予负荷剂量 提前 6-24 小时给予负荷剂量 提前 15-24 小时给予负荷剂量 3.5% 58.8 % RRR p = 0.0028 什么时间用？ 双重抗血小板治疗（波立维 +ASA） 对采用药物治疗和对采用介入治疗的患者一样有效 * PCI was also referred to as PTCA. Other standard therapies were used as appropriate. PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty. 波立维 l + ASA 安慰剂 + ASA 随访天数 Cumulative Hazard Rate 0 100 20 0 30 0 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 药物治疗患者 对计划择期 CABG且正在服用波立维的患者，应在 CABG前 5填内暂停 5 7天波立维 0 100 200 300 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 随访天数 波立维 + ASA 安慰剂 + ASA PCI* 和 /或 CABG 20% 相对危险下降相对危险下降 95% CI, 0.690.92 18% 相对危险下降相对危险下降 95% CI, 0.690.96 CURE 的后续分析： Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208. 波立维 300/75mg+ASA显著降低采用不同 治疗策略的 UA/NSTEMI患者 1年终点事件发生率 * 主要终点事件 :死亡 /MI/卒中 Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. P 0.05 vs. 300 mg LD 高负荷剂量波立维提供更快、 更强血小板抑制作用 103 名 NSTE ACS患者随机接受 300, 600 or 900 mg波立维治疗 比较 最大血小板抑制 (5 M ADP)率和起效时间 时间 (小时 ) (%) 抑制率 300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间 Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938. 600900 mg负荷剂量达到同等血小板抑制的时间 600mg负荷剂量在服药 2小时后即达到 300mg5小时后的血小板抑制率 多大负荷剂量 ? 高负荷剂量 600mg明显降低主要终点事件率 ARMYDA-2 Trial p = 0.041 4% 12% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 600mg 300mg 死亡、心梗及靶血管血运重建 % 255例 SA / NSTE-ACAS病人，随机分组， PCI 术前 4-8小时分别给 300mg 或 600mg 波立维负荷剂量；比较 30天死亡 /MI/靶血管重建， Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106 Meta分析结果显示：高负荷剂量的临床效果更好 高负荷剂量 标准负荷剂量 研究项目 高负荷剂量更好 OR 标准负荷剂量更好 评价终点： 1个月内的心血管死亡 / MI G.Biondi Zoccai et al. Am J Cardiol; 2007 0/52 0/138 0/10 0/10 0/40 0/20 2007年 4月中国 UA/NSTEMI诊断和治疗指南： l 所有 UA/NSTEMI患者，首选 ASA（ 1A） l 过敏或胃肠道不适而不能耐受 ASA的患者，应使用波立 维治疗（ 1A） l 所有 UA/NSTEMI患者，联合阿司匹林和波立维治疗 9 12个月（ 1B） l 药物支架患者联合阿司匹林和波立维 12个月 （ 1C） 2007年 ESC NSTE-ACS指南推荐 I IIa IIb III 所有患者立即给予 300mg负荷剂量波立维，再以每天 75mg维持 剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则 应维持使用 12个月 阿司匹林禁忌，改用波立维 考虑进行介入或 PCI治疗的患者 ， 可采用 600mg负荷剂量以更快 达到抑制血小板功能B A A 2007年 AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议 I IIa IIb III B A 如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量 300 600mg，维持剂量 75mg/天） 采用保守治疗患者，应在其入院后 尽早 联合使用波立维（ 负荷剂 量 300 600mg，维持剂量 75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至 少持续 1个月， 最好持续 1年 A 2007年 ESC， ACC/AHA NSTE ACS指 南对波立维的推荐进一步加强和明确 1. 推荐级别的提升 （ I- B I A ) 2. 强调不论是否行 PCI，都应 及早 应用波立维 3. 高负荷剂量 600mg：更快抑制血小板 . 4. 长期应用 ： DES至少 12M（ ACC),所有患者 12M (ESC) 5. 双重抗血小板治疗至少持续 12个月 双重抗血小板治疗（波立维 +ASA） 改善 UA/NSTEMI患者的近期和远期预后 波立维阿司匹林 安慰剂阿司匹林 每治疗 1000例患者增 加 1 例出血 (p=0.66) 每治疗 1000例患者可减 少 10例事件发生 (p=0.01) 长期 (30 天 -1年 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 死亡 /MI/卒中 危及生命的出血 每治疗 1000例患者可 减少 12 例事件发生 (p=0.002) 每治疗 1000例患者增 加 3例出血 (p=0.10) 发生率 % 急性期 (30 天 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 死亡 /MI/卒中 危及生命的出血 Courtesy G Montalescot 用多久？ ACS后患者风险的长期存在 UA/NSTEMI 的累积年死亡率 UA/NSTEMI 4年内的死亡原因 Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18 70% 的死亡属于心血管疾病 16 15 19 50 再发心梗 其他心血管疾病 肿瘤 非心血管疾病10.2 14.4 19.1 22.6 1 2 3 4 年份 25 20 10 15 5 0 % 死亡率 Bassand JP, et al. Abstracts of the Annual Congress of the European Society of Cardiology (ESC), Vienna, Austria, 01-05 September 2007 - 波立维组的患者平均用药时间为 3个月 波立维 安慰剂 CURE试验中退出研究的患者分析： 停用波立维后原有的临床获益逐渐消失 波立维 ASA ASA 波立维 +ASA组 ASA组 无事件的患者比率 随访时间（月） 治疗 时间 停药后 停药 在 ACS病人植入支架后长期使用和过早停用波立维后 的粗死亡率对比 Ho PM et al.Am Heart J. 2007 Nov;154(5):846-51. 服用波立维 停用波立维 突然停用波立维后死亡和再梗发生危险的升高 HO PM et al.JAMA. 2008 Feb 6;299(5):532-9 单纯药物治疗病人 介入治疗病人 2007年 ESC NSTE-ACS 指南 对中止抗血小板治疗的建议 I IIa IIb III 不主张症状初现后 12个月个月 内暂停双重抗血小板治疗（阿 司匹林波立维） 由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些 即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊 柱手术），应暂时停药。 CABG应提前 5天天 停药。 除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿 司匹林、波立维或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事 件的风险（取决于基线的风险、是否植入 / 植入何种支架 、以及计划停药与初发事件和 /或血运重建之间的时间窗 ）作 慎重考量慎重考量 波立维可以同所有的 他汀类他汀类 降脂药合用 C C C B STEMI患者的双重抗血小板治疗 CLARITY/COMMIT 急性心梗 10多年来第一个突破性的研究 TPASK TIMI 1 ASA + 波立维 ASA APRICOT Placebo ASA 11.7 32 18.4 25 30 57 0 10 20 30 40 50 60 梗阻相关动脉 (%) 47% P0.001 22% P=0.26 36% P0.001 Sabatine MA. ACC 2005 NEJM 1985;312:932 Circ 1993;87:1524 安慰剂 ASA波立维 ASA P=0.00000036 Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76) 1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6 波立维 更好 安慰剂 更好n=1752 n=1739 36% Odds Reduction 标准溶栓和 ASA+波立维 300/75mg 可增加 STEMI患者梗死相关动脉开通率 NEJM 2005;352:11791189 终点事件终点事件 (%) 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 阿司匹林 波立维阿司匹林 比值比 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P =0.026 20% 双重抗血小板治疗（波立维 +ASA） 显著降低 STEMI患者 30天联合终点事件 (心性死亡、 MI、 UTVR） 天 安慰剂 : N=22,891 (1,845 次事件 : 8.1%) 波立维 : N=22,961 (1,726 次事件 : 7.5%) 波立维阿司匹林 阿司匹林 0 7 2114 28 1 4 0 6 2 5 3 9 7 8 随机分组后的天数 (最长 28天 ) 死亡率 (%) 7% RRR (p=0.03) 双重抗血小板治疗（波立维 +ASA） 降低药物治疗 STEMI患者的死亡率 COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621 联合主要终点 : 死亡 (院内死亡率 ) 中国 1250家医院参 加的多中心、随机 、双盲临床试验 N=45851 双重抗血小板治疗（波立维 +ASA） 降低药物治疗的 STEMI患者 死亡、再梗或卒中发生 率 随机分组后的天数 (最长 28天 ) 安慰剂 : N=22,891 (2,310次事件 : 10.1%) 波立维 : N=22,961 (2,121次事件 : 9.2%)事件 (%) 波立维阿司匹林 阿司匹林 1 4 0 0 7 2114 28 6 2 5 3 9 7 8 10 9% RRR (p=0.002) COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621 主要终点 : 死亡、再梗、脑卒中 中国 1250家医院参加 的多中心、随机、双盲 临床试验 N=45851 双重抗血小板治疗（波立维 +ASA） 显著降低严重血管事件 不分年龄及性别 按年龄及性别的亚组分析结果 性别 男性 1274 1416(7.7%) (8.6%) 女性 847 894(13.3%) (14.0%) 年龄 (years) 60 485 512(5.0%) (5.4%) 60-69 745 835(10.1%) (11.2%) 70+ 891 963(14.9%) (16.2%) 所有病人 2121 2310(9.2%