Graves病

Graves病1Graves病概念v Graves病（简称 GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或 Basedow病，是一种伴甲状腺激素（ TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病，与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（ AITD），有显著的遗传倾向，起病多较缓慢2Graves病 常见症状v 1.高代谢症状v 常有疲乏无力、不耐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热（危象时可有高热）等； TH促进肠道糖的吸收，加速糖的氧化、利用和肝糖分解，可致糖耐量异常或使糖尿病加重；蛋白质代谢加速致负氮平衡、体重下降；骨骼代谢和骨胶原更新加速、尿钙磷、羟脯氨酸等排出量增高。v 2.甲状腺肿v 呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称或肿大不明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上、下叶外侧可听到血管杂音（为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音），可触及震颤（以腺体上部较明显）。杂音明显时可在整个甲状腺区听到，杂音和震颤为本病的较特异性体征，有重要诊断意义。3Graves病 常见症状v 3.眼部表现 v 大致分两种类型。一类为非浸润性眼病，主要系交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致；另一类为浸润性眼病，表现为眶内和球后组织容积增加、淋巴细胞浸润、水肿和突眼。v （ 1）非浸润性突眼：非浸润性突眼的眼征主要有：v 上眼睑挛缩； 眼裂增宽（ Dalrymple征）； 上眼睑移动滞缓（ vonGraefe征）：眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜； 瞬目减少和凝视； 惊恐眼神； 向上看时，前额皮肤不能皱起（ Joffroy征）； 两眼内聚减退或不能（Mobius征）。眼部的体征还有很多，可根据需要尽量作多项试验，因为有些试验可为阴性，而另一些试验则为阳性。v （ 2）浸润性突眼：患者有明显的自觉症状，如畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等。检查可发现视野缩小，斜视，眼球活动受限，甚至固定。眼球明显突出，突眼度一般在 22mm以上，两侧可不对称。由于眼球明显突出，眼睛不能闭合，结膜，角膜外露而引起充血、水肿，角膜溃疡等。重者可出现全眼球炎、甚至失明。少数患者的突眼可不明显，但有明显畏光、流泪、复视、结膜充血水肿及眼球活动障碍。 4Graves病 常见症状4.精神神经系统v 患者易激动，精神过敏，伸舌或双手向前平举时有细震颤，伴多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等。有时出现幻觉，甚而亚躁狂症；但也有寡言、抑郁者，以老年人多见。腱反射活跃，反射恢复时间缩短。v 5.心血管系统v 心动过速多为持续性（心率 90 120次分），睡眠和休息时有所降低，但仍高于正常。心搏增强，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音，偶在心尖部可听到舒张期杂音。v 收缩压升高，舒张压下降和脉压增大为甲亢的特征性表现之一。有时可出现毛细血管搏动、水冲脉等周围血管征。房性早搏较常见，其次为阵发性或持续性心房颤动，也可为室性或交界性早搏，偶见房室传导阻滞。有些老年患者仅表现为阵发性或持续性心房纤颤。心脏扩大多见于久病者及老年患者。当心脏负荷加重，合并感染或因持续性房颤诱发充血性心力衰竭。v 甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩大和心力衰竭。多见于老年甲亢和病史较久未能良好控制者。在过量 TH的长期作用下，心肌肥厚导致高心输出量性心脏病。其特点为甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。 5Graves病 常见症状6.消化系统v 多数表现为食欲亢进，少数出现厌食，甚至恶病质。由于过多 TH的作用，肠蠕动增加，大便溏稀，次数增加，甚至呈顽固性腹泻。少数可出现肝功能异常，转氨酶升高甚或黄疸。v 7.血液系统v 周围血白细胞总数偏低、淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，有时可出现皮肤紫癜。营养不良和铁利用障碍可引起贫血。v 8.运动系统v 主要表现为肌肉软弱无力，可伴骨密度（ BMD）降低。v 9.生殖系统v 女性患者常有月经稀少，周期延长，甚至闭经。男性可出现阳痿，偶见乳腺发育。6Graves病 常见症状v 10.皮肤、毛发及肢端表现v 皮肤光滑细腻，缺少皱纹，触之温暖湿润，颜面潮红，部分患者面部和颈部可呈红斑样改变，触之退色，尤以男性多见。部分患者色素减退，出现白癜风、毛发脱落或斑秃。v 约 5患者有典型的对称性皮肤损害，常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢症状。多见于小腿胫前下 1 3处，称为胫前粘液性水肿，是本病的特异性表现之一。v 粘液性水肿性皮肤损害也可见于足背和膝部、面部、上肢，甚至头部。初起时呈暗紫红色皮损。v 皮肤粗厚，以后呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着。少数尚可见到指端软组织肿胀，呈杵状，掌指骨骨膜下新骨形成（肥皂泡样），以及指或趾甲的邻近游离缘和甲床分离，称为指端粗厚症，亦为 GD的特征性表现之一。7Graves病 常见症状v 11.甲亢危象v 系本病严重表现，可危及生命。主要诱因为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。早期表现为原有症状的加剧，伴中等发热、体重锐减、恶心、呕吐，以后发热可达 40 或更高，心率常在160次分以上，伴大汗、腹痛、腹泻，甚而谵妄、昏迷。死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿及严重水、电解质代谢紊乱。v 8Graves病 常见症状v 12.甲亢性肌病v 急性肌病起病急，数周内可出现吞咽困难，发音不准，也可合并甲亢危象，并可导致呼吸肌瘫痪。慢性肌病起病慢，早期主要累及近端肌群和肩或髋部肌群，其次是远端肌群；患者诉进行性肌无力，甚而肌萎缩。登楼、蹲位起立甚至梳头困难，对新斯的明无效，尿肌酸排泄增高。伴周期性麻痹者多见于亚洲地区的病人，年轻男性多发。发作时常伴血钾过低，葡萄糖和胰岛素静脉滴注可诱发本症，症状和家族性周期性麻痹相似。伴重症肌无力时主要累及眼部肌群，表现为眼睑下垂，眼球运动障碍和复视，朝轻暮重，对新斯的明有良好效应。v GD和重症肌无力均为自身免疫疾病，血中均可检出自身抗体，但 GD并不直接引起重症肌无力，二者可先后或同时见于同一患者。 9Graves病 常见症状v 13.新生儿 GDv 有两种情况：第一种较常见，母亲于妊娠时患 GD，母体内的 TSAb通过胎盘使胎儿发病，出生后 l-3个月内出现 GD表现，但可自行缓解。第二种较少见，为 TSH受体突变所致。突变型 TSH受体可激活 cAMP系统，引起 GD。新生儿 GD表现为多动，易兴奋、多汗、呕吐、腹泻和发热等。哺乳量增多而体重不增，重者可出现呼吸衰竭、心律不齐和心力衰竭。v 14.儿童期甲亢v 临床表现与成人相似。v 10Graves病 常见症状v 15.淡漠型甲亢v 其特点为： 发病隐匿； 临床表现不典型，常以某一系统的表现为突出（尤其是心血管和胃肠道症状），心动过速少见。由于年迈伴有其他心脏病，不少患者合并心绞痛、心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死；或食欲减退伴顽固性腹泻； 眼病和高代谢症状少见，甲状腺常不肿大，但甲状腺结节多见； 全身症状较重，呈恶病质，抑郁淡漠，有时神志模糊，甚至昏迷； 血清 TT3可正常， FT3、 FT4常增高， TSH下降或测不出。v 16.妊娠期甲亢妊娠v 通过以下几个方面影响甲状腺功能： 肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加； 胎儿需要的 TH与碘增加； 血清 TBG升高，引起 TT3、 TT4水平升高； 高浓度的 HCG具有刺激甲状腺活性，使 T3、 T4分泌增多； 甲状腺自身免疫稳定功能在产后失代偿可导致产后甲状腺炎。11Graves病的诊断v （一）功能诊断v 典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断。不典型病例（尤其是小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢或亚临床型甲亢病例）易被误诊或漏诊。在临床上，遇有不明原因的体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢可能；对疗效不满意的糖尿病、结核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。血 FT3、 FT4（或 TT3、 TT4）增高及 sTSH降低（ 0.1mU L）者符合甲亢；仅 FT3或 TT3增高而 FT4、 TT4正常可考虑为 T3型甲亢；仅有 FT4或 TT4增高而 FT3、 TT3正常者为 T4型甲亢；血 TSH降低， FT3、 FT4正常，符合亚临床型甲亢。12Graves病的诊断v （二）病因v 诊断先排除其他原因所致的甲亢。结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿、血 TSAb阳性等，可诊断为 GD。有结节者须与自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、甲状腺癌等相鉴别。多结节毒性甲状腺肿和毒性腺瘤患者一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为 “热 ”结节，结节外甲状腺组织的摄碘功能受抑制。亚急性甲状腺炎伴甲亢者，甲状腺摄 I率减低。慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢者，血中 TPOAb和 TgAb阳性。 HHG患者的血 HCG显著升高。碘甲亢者有过量碘摄入史，甲状腺摄 I率降低，可有 T4、rT3升高而 T3不高的表现。 13Graves病的鉴别诊断v 1.与其他甲亢的鉴别v 主要应与结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌伴甲亢及 TH不敏感综合征等鉴别，亦应注意与亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺炎、一过性甲亢的鉴别。亚临床型甲亢其特点是血T3、 T4正常， TSH降低，但要与非甲状腺性躯体疾病等所致的 TSH降低鉴别。14Graves病的鉴别诊断2.与非甲亢疾病的鉴别v （ 1）单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大，无甲亢症状与体征。甲状腺摄 I率可增高，但高峰不前移， T3抑制试验可被抑制。血 T4、 T3、 TSH和 TRH兴奋试验正常。v （ 2）更年期综合征：更年期妇女有情绪不稳，烦躁失眠、阵发潮热、出汗等症状，但发作过后可有怕冷。甲状腺不大，甲状腺功能正常。v （ 3）单侧突眼：需注意与眶内肿瘤、炎性假瘤等鉴别，眼球后超声检查或 CT可明确诊断。v 15Graves病的鉴别诊断v 2.与非甲亢疾病的鉴别v （ 4）抑郁症：老年人甲亢多为隐匿起病，表现为体虚乏力、精神忧郁、表情淡漠，原因不明的消瘦、食欲不振，恶心、呕吐等表现，与抑郁症相类似。甲状腺功能测定可资鉴别。v （ 5）糖尿病：糖尿病的 “三多一少 ”症状与甲亢的多食、易饥相似，少数甲亢病人可出现糖耐量低减、尿糖或餐后血糖轻度增高。糖尿病人亦可出现高代谢症状，但病人无心慌、怕热、烦躁等症状，甲状腺功能正常。v （ 6）心血管系统疾病：老年甲亢的症状不典型，常以心脏症状为主，如充血性心力衰竭或顽固性心房纤颤，易被误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病或高血压病。年轻患者出现心律失常尚需注意与风湿性心脏瓣膜病相鉴别。甲亢引起的心衰、房颤对地高辛治疗不敏感，降压治疗效果欠佳者须注意排除甲亢。v 16Graves病的鉴别诊断v 2.与非甲亢疾病的鉴别v （ 7）消化系统疾病：甲亢可致肠蠕动加快，消化吸收不良，大便次数增多；有些病人消化道症状明显，