ppt-起搏器的特殊功能及心电图表现

起搏器的特殊功能及心电图表现国家心血管病中心 阜外医院心血管医院陈柯萍病 例u男性患者，男性患者， 65岁岁u入院诊断：入院诊断： 病窦综合征病窦综合征间歇性间歇性 II度房室阻滞度房室阻滞u住院治疗：于住院治疗：于 2012年年 3月月 1日植入日植入 DDD起搏器（起搏器（Medtronic， ADDRL）u出院前出院前 Hotler检查发现有异常检查发现有异常u植入起搏器后，仍有间歇性植入起搏器后，仍有间歇性 II度度 AVB自身心律后出现心房后无心室跟踪自身心律后出现心房后无心室跟踪第二个心房后第二个心房后 80ms出现心室起搏出现心室起搏连续连续 2次上述情况后出现持续的次上述情况后出现持续的 DDD起搏工作模式起搏工作模式 起搏器感知不良？起搏器感知不良？无传导 无传导80毫秒后发放感知阈值及起搏参数 自动感知测试为自动感知测试为 1.0到到 2.8mv，手动测试的，手动测试的 P波为波为 1.4-2.0mv，自动感知灵，自动感知灵敏度调整为敏度调整为 0.35mv，推断发生感知不良的可能性很低，推断发生感知不良的可能性很低MVP 运作AAIR+初始 MVPAAIDDD; AAI(R)DDD(R)模式转换为DDI(R)仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode starts检测 pp间期，及房性心律失常监测频率AV Conduction Check positiveAV传导测试成功，转为 AAIRAV Conduction Check failed再检测 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs)AV Conduction CheckLoss of conduction回望 4个周期中， 2个心室事件丢失AT/AF Episode starts检测 pp间期，及房性心律失常监测频率AT/AFendsAAI(R) Mode ：基于心房，允许自身房室间传导的起搏PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；只需先于下个AS or AP 发生 VS 事件MVP基础运作心室备用：仅在暂时失去自身房室传导情况下，需要心室起搏MVP基础运作DDD(R) 转换 ： 如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持MVP基础运作MVP运作细节心室备用起搏心室备用起搏 在无心室感知事件的在无心室感知事件的 A-A 间期后安排起搏间期后安排起搏 在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏） 80 ms发放发放 应用程控的心室振幅和脉宽应用程控的心室振幅和脉宽 除了除了 AP之后之后 80ms内出现内出现 第一个第一个 VS会抑制会抑制 VP外，之后再出现的外，之后再出现的 VS被被认为是无效的，将发放认为是无效的，将发放 VP（与（与 EnRhythm， Intrinsic不同）不同） 心室备用起搏心室备用起搏 在无心室感知事件的在无心室感知事件的 A-A 间期后安排起搏间期后安排起搏 在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏） 80 ms发放发放 应用程控的心室振幅和脉宽应用程控的心室振幅和脉宽 除了除了 AP之后之后 80ms内出现内出现 第一个第一个 VS会抑制会抑制 VP外，之后再出现的外，之后再出现的 VS被被认为是无效的，将发放认为是无效的，将发放 VP（与（与 EnRhythm， Intrinsic不同）不同） VSASVPASASVSASVSASA-A Escape80msMVP运作细节长间歇后的 As-Vp=AA间期 80ms，发生 房室阻滞的p波后可出现两者情况： ApVp=80msAsVp（可变） =As-Vp AsAs（可变）Holter 心电图 此图显示的情况与此图显示的情况与 MVP运作的模式一致：运作的模式一致： 自身传导良好时以自身传导良好时以 AAI模式工作，模式工作， 仅在暂时失去传导时需要心室备用起搏仅在暂时失去传导时需要心室备用起搏在无心室感知事件的在无心室感知事件的 A-A 间期后安排起搏间期后安排起搏 在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏） 80 ms发放发放 应用程控的心室振幅和脉宽应用程控的心室振幅和脉宽最近最近 4个个 A-A间期中有间期中有 2个无传导的个无传导的 VS事件，事件， 转换为转换为 DDD(R)起搏模式起搏模式无传导 无传导80ms后发放MVP的优势MOST亚组研究结果亚组研究结果 (DDDR模式模式 )：当右室起搏当右室起搏 40%时：时： HF住院风险比右室起搏住院风险比右室起搏 40%时增加时增加 2.6倍（心室起搏倍（心室起搏比例比例 45与与 85具有相似的风险度）具有相似的风险度）当心室起搏当心室起搏 40%时：时： 心室起搏每降低心室起搏每降低 10， HF住院风险降低住院风险降低 54此患者为间歇性 II度 AVB目前 Vp为 6.3生理性起搏再认识 减少不必要的右室心尖部起搏最小化心室起搏自动 AV间期调整功能鼓励自身下传 自动延长 AV间期 自动 AV搜索功能 , 房室结优先功能 - SJMAICS (自动自身传导搜索功能 )VIP功能 (心室自身优先功能 ) 临床意义 :鼓励自身下传，减少不必要的右室心尖部起搏 最小化心室起搏心室自身优先功能由于搜索到 R波，激活 VIP开始搜索 心电图意义：可出现 I度AVB伴或不伴束支阻滞SAV随自身心率增加而缩短自动 AV间期调整功能频率适应性 AV间期PAV随起搏频率增加而缩短休息时 PAV： 150 毫秒 活动时 PAV： 120 毫秒自动 AV间期调整功能频率适应性 AV间期 病例：一名植入 5286型 DDD起搏器患者常规随访结束时，移去程控头时记录到的体表心电图自动阈值夺获功能 以下情况， AutoCapture自动阈值搜索启动 在 Victory和 Zephyr起搏器，每 8h或 24h自动进行 在 Victory之前的起搏器，每 8h自动进行 阈值突然升高 (连续两次失夺获 ) 移去磁铁 (如果磁铁放置了 5秒以上 ) 移去程控头 通过程控仪进行 AutoCapture阈值测试 在某些起搏器 (Affinity、 Integrity和 Identity)AMS终止后AutoCapture自动阈值搜索过程程控头移去AV=50ms, 连续 2次测试脉冲夺获，因此无后备脉冲发放AV=50ms，连续 2次测试脉冲失夺获，间隔 100ms后备脉冲发放，与自身下传融合AutoCapture运作 心电图特征 AutoCapture在运作时 心房感知时，可出现心室发放两个脉冲信号，且前一个心室脉冲发放时 PV间期很短（ 25ms），距离后一个能夺获心室的脉冲间隔约为 100ms； 当心房起搏时，可出现一个心动周期内会发生有三个脉冲发放，且前两个脉冲间隔很短（ 50ms），后两个脉冲间距约为 100ms； 大多数情况下，起搏状态改变均为成对出现自动阈值夺获功能起搏阈值： 指脉冲剌激能夺获心脏的最低输出 (电流 )水平安全范围 (Safety Margin)： 起搏阈值与起搏器实际输出之间的差别Two Fold Safety Margin4.83.93.02.11.20.32:28:093:07:213:15:093:22:213:30:09 4:06:214:14:094:21:214:29:095:06:215:14:095:21:215:29:09Mnt:day:hrTotal Time Sampled: 83d 12h 0m 0sSamp. Rate: 12hSamp. Mode: CONTINUOUSSamp. Source: THRESHOLDThreshold Counter: 5Counters Last Cleared: Feb 28 1995 9:54 am 180 HrScaleStimulation ThresholdStimulation Threshold DiagramAUTOCAPTURE:Loss of Capture Recovery and Threshold Test LC = CaptureL = Loss of CaptureB = Backup Safety PulseC C C C 1.5V 1.75V1.5V 1.5V 1.75V 1.625V 1.75V4.5V4.5V 4.5V 4.5V 4.5V2.0V+0.25V -0.25V +0.25V+0.125V+0.125VThreshold1.75VLB LBLB LB1.75V 1.5V 1.625V4.5VLBLB C C 2.0V患者 男， 因 SSS植入 DDD起搏器，术后出现房颤为什么出现房颤后，心率由快变慢？患者 男，植入 DDD起搏器后出现房颤为什么出现房颤后，心率由快变慢？自动起搏方式转换功能工作原理又称自动模式转换功能（ AMS）： 当患者发作阵发性房性快速心律失常时，起搏器从心房跟踪方式（DDD或 DDDR） 自动转换成非心房跟踪方式（ DDI、DDIR），而当心律失常终止后又自动恢复成跟踪方式（ DDD或 DDDR）患者