内科学课件-心脏瓣膜病

心脏瓣膜病 VALVULAR HEART DISEASE,不同病因导致的心脏瓣膜发生解剖及功能异常，常表现为瓣膜狭窄和/或关闭不全。,瓣膜病并非仅指瓣叶本身的病变,尚包括其辅助装置的病变,如二尖瓣包括二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌。诊断治疗依据：病因、病变部位、病变类型、 病生理血流动力学、临床表现。,瓣膜病病因-1,依病变部位不同，其主要致病因亦有所不同：二尖瓣（风湿性)，主动脉瓣（钙化性、先天性)。 主要病因分类如下： 1.风湿性心脏瓣膜损害: 往往为风湿热遗留下的瓣膜炎症损害、纤维化所致，部分病人无风湿热表现,一发病即有明显的瓣膜损害，主要累及二尖瓣，MSMR。,瓣膜病病因-2,2.瓣膜退行性变(纤维化、钙化)：AS、MV环钙化并关闭不全,瓣膜粘液样变性。 3.先天性瓣膜病变：二叶主动脉瓣AS、PS、原发孔未闭并二尖瓣裂。 4.感染性瓣膜疾病：通常在病损瓣膜基础上发生，但有其特殊临床表现及诊治原则。,瓣膜病病因-3,5.其它心脏病变影响瓣膜及其辅助装置功能所致瓣膜功能不全: 如高血压性心脏病或其它心脏病所致心脏扩大,瓣环扩大,造成相对性MR; 主动脉根部扩张,主动脉瓣环扩大,引起相对性AR. 6.其它系统性疾病或非心脏组织结构的影响:SLE(瓣环)，淀粉样变（瓣膜、心肌)、含铁血黄素沉积症（瓣膜、心肌)、粘液瘤（瘤体伸于瓣膜间、瘤组织浸润瓣膜组织).,病变类型,病变部位: MV、AV、TV、PV 病变类型： S、I、SIS：STENOSISI：INSUFFICIENCY,血流动力学及病理生理变化：,狭窄病变近端心腔压力负荷过重 心肌代偿性肥厚、腔扩大，容量增加。病变远端心腔灌注不足 “废用性“发育不良.关闭不全病变两端心腔容量负荷过重（尤以近端为主)心腔扩大、心肌肥厚。狭窄并关闭不全综合变化，以病变重者为主。,瓣膜病临床表现,肺充血表现-呼吸困难、R增加、咯血、肺内罗音。 体循环淤血颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征（)、浮肿。 组织灌注不足表现(心、脑、肾及末梢)BP下降、HR增快、心绞痛、意识障碍、尿量及肾功能异常、末梢循环不良。 并发症及合并症感染、心功能不全、心律失常、栓塞。,二尖瓣狭窄 MITRAL STENOSIS（MS),病因及发病: 风湿热 2年 严重MS. 大多数在十余年里仍无症状, 症状大多发生在30-40岁间.2/3 女性. 所有风心病人中 25%-40单纯MS, 40% MS+MR.,病变解剖,可累及瓣叶及其辅助装置 单纯瓣膜联合部位粘连增厚 30 瓣叶端增厚 15 腱索增厚 10 联合病变 45隔膜型、漏斗型,二尖瓣口面积（平方厘米):,正常 4-6 轻度MS 1.5-2.0 中度MS 1.0-1.5 重度MS 1.0,MS病理生理变化分期,代偿期（1.5-2cm2) 左房失代偿期 (1.5cm2) 肺动脉高压期* 右心室受累期,代偿期,瓣口面积1.5-2cm2LA代偿性扩张、肥厚LA收缩增强跨二尖瓣压力流速，以延缓LA平均压的增加。 无症状，有杂音。,左房失代偿期,瓣口面积 1.5cm2LA扩大PVP、PWP升高肺充血血浆渗出CAP外，淋巴管运输 不充分，急性肺水肿（PWP可达40mmHg)，肺顺应性下降、V/Q失调，肺小动脉收缩 可有典型的症状和体征 某些造成HR增加的因素 劳累性气促伴咳嗽/咯血/声音嘶哑体征:震颤、左第三肋间心浊音界扩大 MS典型杂音特点、S1变化、开瓣音？S3、 B增快/肺部罗音,肺动脉高压,原因：压力逆传递反射性肺小动脉收缩肺动脉器质性病变(内膜、中层)狭窄 体征：S2亢进分裂、肺动脉瓣区喷射音、Graham Steell杂音,右心室受累期,肺动脉高压右室后负荷增加 右室增厚、扩张 右心衰 体征：胸骨旁搏动 心脏向左扩大相对TR体循环淤血 颈静脉怒张/肝大/肝颈静 脉回流征/水肿 肺淤血减轻,其它体征,二尖瓣面容、血压、心律、心率,MS症状和体征,症状：呼吸困难-3种表现咳嗽咯血声音嘶哑 体征：心脏：视触叩听肺淤血体循环淤血其它体征,MS杂音特点及其影响因素,典型：部位、时相、强度、音调、性质、传导 最佳听诊方法 杂音成分、强度变化：轻度MSAF快心室率快速AFAI “哑型”MS,咯血,血丝 (肺泡CAP) 粉红色泡沫痰(肺水肿) 大咯血(支气管静脉) 暗红色胶稠痰(肺梗塞),实验室检查,ECG：P波、RVH、RBBB、AF X-线胸片：“典型” 超声心动图：B、M、C、W 其它,MS 并发症,充血性心力衰竭急性肺水肿诱因及表现心律失常栓塞感染性心内膜炎肺部感染,MS诊断,典型杂音 LA扩大 ECHO,MS鉴别诊断,主要为杂音的鉴别诊断 1.相对性MS杂音： 血流加速：贫血、分流 心腔扩大：相对性瓣环缩小 Austin Flint 杂音 系统性疾病累及瓣膜 相对性TS 2.异常组织堵塞二尖瓣口,治疗,1.预防链球菌感染、风湿活动、感染性心内膜炎去除诱因:劳累、感染 2.治疗不良的病理生理状态（体、肺循环淤血)原则：休息、限盐、抗感染 O2利尿、强心、扩血管 3.并发症治疗主要房颤，应尽快控制心室率70/90bpm(西地兰、B受体阻滞剂、异搏定),治疗,4.病变瓣膜本身的治疗：药物控制感染性或非感染性炎症手术解除瓣膜的机械梗阻包括：闭式、直视分离术换瓣术生物瓣（牛心包、猪心瓣、人硬脑膜) 机械瓣* 导管介入性治疗,即二尖瓣球囊扩张术,MS导管球囊扩张技术,方法 适应症 禁忌症：风湿、血栓、关闭不全 条件 效果 预后,主动脉瓣关闭不全 AORTIC REGURGITATION（AR）,主要原因： 主动脉瓣膜病变，常见者风湿性SBE先天性 主动脉根部扩张,AI病理生理,主动脉内血液返流至LV LV腔扩大、心肌肥厚耗氧 AI返流主动脉内压 心功能不全 器官灌注不足：心肌缺血脑缺血其它,病理生理后果及临床表现,舒张压下降心脑供血不足头晕、心绞痛生存2-3年脉压增加头部搏动明显 体征：杂音、心音A2、Austin Flint 杂 音、左室扩大、周围血管征。,实验室检查,ECG：LV容量负荷、肥厚劳损、电轴 X-线胸片：靴型心 超声心动图 其它,AI诊断,典型杂音 脉压 ECHO,鉴别诊断,相对性PR 相对性AR原发病、杂音部位、ECHO,并发症,SBE,治疗,确诊后如心腔进行性扩大，应换瓣 手术时机的选择,二尖瓣关闭不全 MITRAL INSUFFICIENCY-MI,病因:风湿性心脏病(最常见)、二尖瓣脱垂（其次)、二尖瓣环钙化、二尖瓣装置机械损害、先天性心脏病。风心病中34有MR，其中50并MS,病理生理变化,血液往返于LA、LV之间，可出现LA、LV扩大。 单纯MR者，心功能代偿期较长； 一旦出现症状，病情进展快。,临床表现,症状：肺充血及心排量下降症状 体征：杂音 S1分裂肺动脉高压S2亢进S3 相对性MS 喀喇音,实验室检查,ECG X-线胸片 超声心动图 其它,MI诊断,典型杂音+LA/LV扩大 ECHO 病变特征的鉴别：风湿性、MVP、乳头肌功能不全、腱索乳头肌断裂,杂音的鉴别诊断,1.相对性MI、相对性TI、生理性MR、二尖瓣脱垂 2.急性MR 与慢性MR 3.MI 与VSD、TI、AS,并发症,感染性心内膜炎 栓塞(MVP),治疗,主要针对失代偿期心衰的治疗减轻心脏前负荷. 病变瓣膜的治疗-如确诊后LA/LV进行性扩大或LV中度扩大,应手术(缩环、换瓣).手术时机的选择,主动脉瓣狭窄 AORTIC STENOSIS（AS),正常: 主动脉瓣开放幅度 1.5-2.6cm 主动脉瓣口面积 3-5cm2,AS病因,单纯AS而不伴MV病变者在男病人较多见,且很少为风湿性瓣膜损害,最多见者为先天性、退行性AS，常伴有AR。,病理生理后果及临床表现,心绞痛、晕厥、猝死和心衰 体征：杂音、震颤、A2减弱、脉压下降、LV扩大,实验室检查,ECG X-线胸片 超声心动图 其它,AS诊断,杂音+震颤 LV肥厚 ECHO,鉴别诊断,瓣上、瓣下狭窄 杂音部位、传导部位、ECHO,并发症,SBE、猝死、心衰,治疗,严重狭窄应换瓣。如何判断AS程度？,AS狭窄程度判断-1,Peak aortic velocityMild 4.0 m/sec,AS狭窄程度判断-2,Maximum instantaneous pressure gradientMild 16 to 36 mmHgModerate 36 to 50 mmHgModerately severe 50 to 75 mmHgSevere 75 mmHg,AS狭窄程度判断-3,Mean transvalvular pressure pradientMild 35 mmHg,AS狭窄程度判断-4,Aortic valve areaNormal 3 to 5 cm2Mild 1.1 to 1.9 cm2Moderate 0.75 to 1.1 cm2Severe 0.75 cm2Velocity ratio AVA 0.25 1.0 cm2,感染性心内膜炎 INFECTIVE ENDOCARDITISIE,定义：微生物感染所致的心内膜炎症，实为以心脏为突出表现的全身感染性疾病。 病原：细菌、真菌多见,临床表现-1,感染表现发热(37-39C)、乏力、纳差等。不发热者见于老年人、充血性心衰、尿毒症、已用抗菌素者。 检查：血培养、WBC、Hb、ESR、CRP、 ASO、RF、蛋白电泳、免疫球蛋白等。,临床表现-2,心脏表现 杂音变化(最突出) 心衰(最主要并发症),原因：瓣膜病损、功能不全 冠状动脉栓塞心肌梗塞主动脉瓣穿孔、关闭不全心肌炎心肌间质纤维化,心脏表现 检查：ECGAVB、VPCX线心脏扩大,超声心动图基础心脏病、 赘生物(50%+),临床表现-3,较大血管栓塞表现： 脑脑栓塞、脑溢血、弥漫性脑膜脑炎 肾肾栓塞：腰痛、血尿、蛋白尿、 肾功能减退 脾脾栓塞、脾大(60%) 肺肺栓塞 少见者冠状动脉(心肌梗塞)肠系膜动脉(急腹症)肢体动脉（坏疽),临床表现-4,小血管或微栓塞： A皮肤粘膜病损(CAP)脆性增加、破裂出 血或口腔和眼结膜处成群出现的瘀点， 中心发白或黄。 B眼底中心发白棉絮状出血(Roth点). C指甲下出血 DJaneways结 EOsler 结,临床分型及依据,急性和亚急性 ，以后者多见。二者在如下方面有所不同：年龄、起病、致病菌、心脏病基础、病情、全身表现、药物剂量、治疗反应、治愈率、病死率,外因,病原感染 介入性操作菌血症,内因-1,基础心脏病先天性法氏四联症限制型VSD、PDA获得性风心病(MR、AR)、梗阻型肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂 （而单纯AS、PS、非限制型VSD、显著MS房颤、心衰者较少发生？),内因2,抵抗力下降肝硬变糖尿病免疫抑制剂使用,发生机理,血流压力阶差和喷射效应。血流在病损瓣膜或心内结构异常处形成压力阶差湍流低压腔室近异常血流流出处局部内膜损伤胶原暴露血小板和纤维蛋白沉积无菌性血小板纤维蛋白血栓 病原菌滞留,菌血症：正常情况和病理情况下凝集抗体：产生(反复暂时菌血症)作用(病原菌少和侵入力弱时),赘生物部位,MR二尖瓣LA面 AR主动脉瓣LV面或二尖瓣前叶LV面 VSD缺损对应的右室壁,IE最基本的病理变化,赘生物，质脆易脱落栓塞，多发脓肿 赘生物主要组成成分:内层血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞中层细菌外层纤维蛋白和少量细菌,治疗实施,病灶特点决定了治疗必须选用强杀菌剂、尽早、足量、足疗程(4-6周)、联合、静脉用药，并根据药敏结果及时调整用药。,初始用药原则,通常在取血培养后即开始经验性使用抗菌素，即根据临床发病过程及通常的病原分布来选用抗菌素。 通常为草绿色链球菌最多见，其次为金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰氏阴性杆菌、真菌。,药物选择,临床首选青霉素 400-1000万单位/天，并可联合应用氨基甙类抗菌素； 对青霉素耐药菌株，可用半合成青霉素； 对青霉素过敏者，可用万古霉素：2g/天先锋霉素I号：12g/天 先锋霉素II号：4g/天,外科治疗指征,内科疗效差或病情凶险者,Cardiac Surgery In Patients With Infective Endocarditis,Absolute Indications Moderate to severe congestive heart failure due to valve Unstable prosthesis Uncontrolled infection: persistent bacteremia, ineffective antimicrobial therapy, fungal endocarditis Relapse after optimal therapy (prosthetic valves),Cardiac Surgery In Patients With Infective Endocarditis,Relative Indications Perivalvular extension of infection Staphylococcus aureus endocarditis (ao