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第第页周口市医疗保障门诊特定药品保险申请表姓名代取药人姓名身份证件号码联系电话代取药人身份证件号码是否异地安置家庭异地安置人员选择医疗机构病历摘要(附确诊病历、相关检查单等,既往应用药物的种类、剂量、时间、疗程及疗效等诊断药品通用名药品商品名用法用量治疗期限年月日至年月日责任医师签名:医疗机构医保部门(盖章)年月日
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