等级医院评审解读 - 医院等级评审系统

,等级医院评审交流,董旭南,一、等级医院评审的意义,等级医院评审是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。,评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵,围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心,评审新特点,引入现代医院管理理念和方法 -“以人为本、以病人为中心”的服务理念 - 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式巨大变化 追踪法- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系,PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。,等级医院评审的标准-PDCA,P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容 C（Check）检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； A（Action）行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。,起点,体现不同管理层次的目标,医疗全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转，不断向前，实现医疗质量的可持续改进。,凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效,体现PDCA循环持续改进、螺旋上升,评审应用举例,三个层面 -如何做？,二、我院等级医院评审历程,高度重视、全面动员,制定并下发新医大一附院迎接医院等级评审工作实施方案 召开“医院等级评审全院动员大会” 加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组 成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室,医院层面,广泛宣传、培训到位,多途径营造浓厚氛围，如网站、院刊、院内宣传展板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性 统一编印医院等级评审应知应会手册等，全员学习并逐级考核 采取多种形式加大培训力度，“请进来、走出去”与内部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级进行,明确责任、人人参与,将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条款有人管”。,完善制度、夯实基础,立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和修订各类管理制度200余项,规范流程、现场调研,完善急救中心重大疾病救治的绿色通道,- 急性心肌梗塞- 急性脑卒中- 心力衰竭- 创伤- 呼吸衰竭- 颅脑损伤,畅通急诊病人优先收住院流程,完善医疗突发紧急事件流程,心脏骤停、上消化道大出血,深入督导、查漏补缺,第二次督导,由医疗、护理、药事、院感相关专业共计127人组成了13个检查组，对全院进行全面督导,及时总结、定期汇报,迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题，针对重点问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部署下一阶段工作。 医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内容，定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中存在的问题、强调迎评工作要求。,科室层面-主任、质控小组,临床科主任,三级医疗质量安全管理体系,质控小组,质控小组结构,质控小组工作流程,质控小组工作-强落实、重管理,综合资料本,严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作原有内容：运行病历质控、处方点评、疑难危重病例讨论新增内容：非计划再手术记录、非预期再住院记录、非预期重返重症监护室记录、多重耐药菌感染息登记、危急值处理登记,医疗专刊,螺旋式上升：对每月医疗专刊中出现的问题进行总结，提出改进措施和处理意见，实施并评价。要求：每个环节、过程都要有书面记录,医生层面-知晓、执行,医疗质量,医疗安全,感染管理：消毒隔离、手卫生、耐药菌监测等 用药安全：抗菌药物、毒麻精药品等 传染病防控：上报、隔离等 医疗纠纷：防范、处置等,2007-2008,2009-2011,2012,GOAL,基础质量管理,环节质量管理,全面质量管理,卓越质量管理,三、医疗质量与安全管理,医疗质量-持续改进,基础质量管理阶段,医院管理年活动,完善质量管理制度,构建质量管理体系,建立质量管理机制,树立质量与安全意识,以病历质量为抓手，落实医疗核心制度,病历质量四级质控体系,环节质量管理阶段,- 三基三严- 报告单质量处方质量患者满意度,病历质控,其他环节,夜查房医技报告诊断符合率-重点部门质量评价-临床路径-单病种质量管理-临床对医技满意度,- 运行病历- 终末病历- 死亡病历,-输血病历-抗菌药物病历-超长住院天数病历-大额病历-术前病历-电子病历,Before,After,全面质量管理阶段,制定质量管理方案,确定医疗质量与安全管理指标,依托信息平台制定数据采集方案,实施全面质量监测与管理,1,2,3,4,核心制度,病历质量,会诊质量,重点病种,重点手术,不良事件,医院感染,信息平台,卓越质量管理阶段,医疗质量,患者满意,患者安全,01,02,03,以“手”为主推力,医疗安全-从手做起、推动感控,将多重耐药菌纳入危急项管理,感染管理科对感染部位、易感因素和耐药情况进行分析，反馈到药学部、临检中心,在检验科和药学部的协助下，对耐药严重的抗菌药物提出预警，全院发布,院感科汇总院内感染等数据,检验科汇总病原学检测数据,药学部分析根据耐药菌耐药强度及种类与抗菌药物的使用的关联,对预警信息的执行情况予以监督，反馈感染管理科,临床科室做好感染控制、合理用药减少多重耐药菌的产生,药剂科汇总临床用药信息,多部门协作流程,信息系统助推感染监控,时时监控,四、等级医院评审文件盒 - 10个,文件盒1：规章制度,1-1文件汇编 1-2科室管理有关制度、新增添的制度和规定,文件盒2：人力资源,科室人员一览表、资格证书、执业证书、职称证书,文件盒3：应急管理,3-1应急预案、抢救流程3-2危急值管理（包括文件及登记）,文件盒4：综合资料本,科室人员情况、质控小组组成及质控小组职责、年度计划、质控会议、运行病历质量检查登记表、每月医疗质量检查存在问题反馈及医疗缺陷记录（摘自医疗专刊）、工作质量统计指标、医疗质量统计指标、外出进修、学习、开会登记表、进修人员登记表、研究生培养登记表、教学情况登记表 、科研项目登记表,文件盒5：科室医疗工作（学习与培训）,5-1 三基学习制度、计划、三基学习、三基考试、总结5-2 业务学习资料，按时间组卷5-3 住院医师规范化培训（人员、内容、出科理论及操作考核）5-4 疑难病例讨论及全院会诊5-5 死亡病例讨论5-6 重大、高风险、新开展手术的术前讨论,文件盒6：科室医疗工作（单病种与临床路径管理）,6-1 单病种登记6-2 临床路径登记6-3 临床路径表单,文件盒7：科室医疗安全负性事件管理,7-1 医疗并发症登记及上报表7-2 医疗安全（不良）事件登记及上报表7-3 术后非预期重返手术登记及上报表7-4 2周/1月再住院登记与上报7-5 24/48小时非预期重返重症医学科7-6 住院超过30天登记及上报表,文件盒8：科教管理,8-1科室带教人员名单、教学计划及制度、教案及课件8-2科室小讲课登记本8-3进修、实习生、研究生学习记录8-4科室人员发表的SCI论文及核心期刊论文登记及复印件、省部级及以上获奖证书复印件,文件盒9：感染管理,9-1 院感管理9-2 传染病管理,10-1 科务公开本10-2 医院、上级部门下发的未归类的文件10-3 好人好事、锦旗、表扬信等登记10-4 医师、护士排班表10-5 医师交接班登记本,文件盒10：科室管理,定义：对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持 等服务的经历进行追踪。特点与优势：该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。应用：追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为 中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。,五、医院等级评审方法 - 追踪法,管理组追踪地图,医疗组追踪地图,护理组追踪地图,追踪法的步骤,面谈、现场观察,以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。,在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。,进入PDCA循环,2008年医院管理年以来的各项活动要求医院提升医疗质量，梳理患者诊疗流程，细化各项管理指标。为迎接2012年等级医院评审奠定了一定的工作基础。此次评审以患者需求为导向，更加关注患者就医的感受。评审方式的改变及评审指标的调整，更加需要我们自查好工作，重新梳理现有工作流程，找到存在问题，真正落实评审要求，做到质量可持续性改进。,六、等级医院评审体会,医院管理者：要求医院管理者具备准确解读政策的能力，吸纳新的管理理念，善于使用管理学工具，将管理知识灵活应用于实践。不断学习、不断总结，持续性改进，科学化管理，促进医院可持续性走内涵发展的道路。医院执行者：要有求真务实的精神，扎实落实评价体系的各项指标，了解医院发展相关政策以及核心指标，将实际诊疗工作与医院质量安全管理适时