病理生理学课件：第十八章_肾功能不全1

1、第十八章 肾功能不全,Renal Insufficiency,学习内容,概述(Introduction) 急性肾功能衰竭(ARF) 概念、病因、分类 发病机制* 功能代谢变化* 慢性肾功能衰竭(CRF) 原因及发展过程 发病机制 功能代谢变化* 尿毒症(Uremia),肾脏的生理功能 排泄功能：代谢废物、药物和毒物等 调解功能： 水、电解质和酸碱平衡 渗透压 血容量和血压 内分泌功能： 肾素(renin)、促红素(EPO)、 前列腺素(PGs)、1,25(OH)2 Vit D3 灭活：甲状旁腺素、胃泌素,共同基础： 肾细胞结构和功能的正常,正常肾功能的实现 肾小球滤过 肾小管的重吸收与分泌 内

2、分泌功能,当各种病因引起肾脏功能严重障碍时，机体出现多种代谢产物、药物和毒物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍,从而出现一系列症状和体征，这种临床综合征称为肾功能不全。晚期：肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭,肾功能不全的概念,肾功能障碍的主要临床表现 少尿、多尿、血尿、蛋白尿 氮质血症 高血压 水肿 水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾小球滤过功能障碍 Glomerular dysfunction 肾小管功能障碍 Tubular dysfunction 肾脏内分泌功能障碍 Endocrine dysfunction,第一节 肾功能不全的基本发病环节,肾小球滤过功能障碍,肾

3、小球滤过功能障碍包括： 肾小球滤过率降低 （GFR） 肾小球滤过膜通透性的改变 是引起蛋白尿和血尿的重要原因,GFR下降见于： 肾血流量减少 肾小球有效滤过压降低 =肾小球毛细血管血压-（囊内压+血浆胶体渗透压） 3. 肾小球滤过面积减少,水: 99% 钠: 99.5% 葡萄糖、氨基酸等,H+ (acid/base balance) K+ ammonia,肾小管功能障碍 Tubular dysfunction,近曲小管功能障碍 髓袢功能障碍 远曲小管和集合管功能障碍(Aldo, ADH),肾小管功能障碍 Tubular dysfunction,1. 肾素(renin) 2.激肽释放酶-激肽系统

4、功能障碍 3. 前列腺素合成不足 4.促红细胞生成素(EPO) 5. 1,25-(OH)2-D3减少,内分泌功能障碍 Endocrine dysfunction,第二节 急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure),急性肾功能衰竭概念*,机体内环境严重紊乱,急性肾功能衰竭(ARF),急性肾功能衰竭根据尿量多少分为,少尿型ARF（Oliguric ARF） ARF多数患者成人每日尿量400ml （少尿） 成人每日尿量100ml （无尿）,非少尿型ARF（nonoliguric ARF） ARF少数患者尿量并不减少，但肾脏排泄功能障碍， 氮质血症明显，称为非少尿型ARF,急性肾功能衰竭

5、,特点： 起病急骤，病程短，病死率较高；但如治疗及时得当，可完全恢复，不留后遗症。 中心环节：GFR降低 临床表现： 氮质血症、水中毒、 高钾血症和代谢性酸中毒,急性肾功能衰竭的分类和病因,根据发病环节分类： 肾前性 (Prerenal) 病因：肾血流量下降 肾性 (Renal/Intrinsic) 病因：肾实质性疾病 肾后性 (Postrenal) 病因：肾以下尿路梗阻,肾前性急性肾功能衰竭,原因 肾脏血液灌注量减少 肾血管强烈收缩 特点： 功能性肾衰 无实质损害，去除病因，肾功能迅速恢复 尿量减少 氮质血症,血容量减少,出血: 如创伤、外科手术、产后出血等 皮肤丢失: 如烧伤、大量出汗等

6、胃肠道丢失: 如腹泻、呕吐等 肾脏丢失: 如过度利尿、糖尿病等,常见于各型休克早期,心泵功能障碍,心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、 心源性休克,血管床容积增大,严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克,肾性急性肾功能衰竭,原因 急性肾小管坏死(Acute tubular necrosis, ATN) 急性肾缺血和再灌注损伤 急性肾中毒重金属、抗生素、有机溶剂、生物毒素 肾小球、肾间质、肾血管病变 见于急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、多发性结节性动脉炎、过敏性紫癜肾炎 肾间质损伤：急性肾间质肾炎，药物过敏，病毒感染 肾血管病变： 血栓形成,肾性急性肾功能衰竭,特点： 肾实质损害，器质性肾衰 去除

7、病因，肾功能不能马上恢复 少尿型多见，尿比重低(低渗尿、等渗尿),肾后性急性肾功能衰竭（肾后性氮质血症）,原因 肾以下尿路(肾盂到尿道口)阻塞 特点： 早期无实质损害，功能性肾衰 晚期严重损伤，器质性肾衰,肾血管及血流动力学异常 肾灌注压降低 肾血管收缩,肾小管损伤 肾小管阻塞 原尿回漏 管-球反馈机制失调,急性肾功能衰竭的发病机制*- -GFR降低,肾小球滤过系数降低,以急性肾小管坏死（ATN）引起的ARF为例， 主要介绍少尿型ARF发病机制,1. 肾灌注压降低,一、肾血管及血流动力学异常 GFR,50BP80，肾血流自身调节 能力降低 BP40，失去肾血流自身调节,交感肾上腺髓质系统兴奋，

8、儿茶酚胺增多 肾素-血管紧张素系统(RAS)激活 肾毛细血管内皮细胞肿胀 肾血管内凝血,2. 肾血管收缩,一、肾血管及血流动力学异常 GFR,交感- -肾上腺髓质系统兴奋 急性肾小管坏死（ATN）时： 有效循环血量/毒物,2. 肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统兴奋,血中儿茶酚胺水平 ,GFR ,肾素-血管紧张素系统(RAS)激活 （1）有效循环血量-肾血管灌注压- -入球小动脉壁受 牵拉程度减小- - 肾小球球旁细胞分泌肾素 （2）交感神经兴奋- -NE&E释放 - 肾小球球旁细胞分泌肾素 肾素产生- -AgII生成- - 入球/出球小动脉收缩- - 肾缺血 （3）肾内收缩及舒张因子释放失衡

9、肾缺血/中毒-肾血管内皮细胞受损- 血管内皮源性收缩因子 血管内皮源性舒张因子,2. 肾血管收缩,3. 肾毛细血管内皮细胞肿胀,肾缺血、缺氧及中毒,ATP生成,细胞水肿,肾细胞水肿，特别是肾毛细血管内皮细胞肿胀- - 血管管腔变窄- - 血流阻力 - - 肾血流量,4. 肾血管内凝血,ARF患者血液黏度,血/尿纤维蛋白降解产物（FDP）,肾小球毛细血管内纤维蛋白和血小板沉积,肾内DIC,二、肾小管损伤 GFR,1. 肾小管阻塞,2. 原尿回漏,（一）机制,3. 管-球反馈机制失调,管型阻塞少尿 管腔内压 囊内压 有效滤过压 GFR,二、肾小管损伤 GFR,1. 肾小管阻塞,（一）机制,有效滤过

10、压 毛细血管压(囊内压血浆胶体渗透压),二、肾小管损伤 GFR,上皮细胞变性、坏死、脱落原尿由受损管壁处流入肾间质（原尿回漏）间质水肿 囊内压 GFR,2. 原尿回漏,（一）机制,二、肾小管损伤 GFR,3. 管-球反馈机制失调,坏死性损伤 破裂性损伤 肾毒性损伤(基底膜完整) 凋亡性损伤,肾小管细胞损伤的特征,二、肾小管损伤 GFR,三、肾小球滤过系数,GFR：单位时间内两肾生成滤过液的量。(125ml/min) GFR滤过系数(Kf) 有效滤过压 滤过系数(Kf)滤过膜通透性滤过膜面积 有效滤过压毛细血管压(囊内压血浆胶体渗透压),滤过系数(Kf)降低与下列因素有关,肾小球毛细血管内皮细胞

11、肿胀、 足细胞足突结构变化、 滤过膜上的窗孔大小及密度减少,机制总结,- 少尿型ARF* - 非少尿型ARF,少尿期 移行期 多尿期 恢复期,急性肾功能衰竭的功能代谢变化*,一 少尿型ARF,少尿期持续数天-数周 最危险 尿的变化 尿量： 少尿(400ml/d)、无尿(100ml/d) 尿钠(重吸收障碍) 低比重尿： 通常固定于1.0101.015（尿浓缩-稀释功能障碍） 尿成分(血尿、蛋白尿、管型尿),一 少尿型ARF,功能性与器质性ARF尿液变化的差别,少尿期 氮质血症 (Azotemia) Def：非蛋白氮(NPN) （血肌酐、尿酸、尿素） 血尿素氮(BUN) 血肌酐(SCr) 血尿酸(

12、Uric acid),一 少尿型ARF,主要由于肾脏排泄功能障碍和体内Pro分解增加所致,少尿期 代谢性酸中毒 特点：进行性，不易纠正 GFR 酸排出 肾泌氢排氨 HCO3-重吸收 分解代谢 固定酸生成 硫酸、磷酸、有机酸,一 少尿型ARF,危害：抑制心血管系统、中枢神经系统功能,机制,高钾血症 (致死原因) GFR钾排出 酸中毒钾外移 组织损伤和分解钾释出 低钠血症使远曲小管钠-钾交换减少 高钾饮食、含钾药物、输注库存血,一 少尿型ARF,危害：心脏传导阻滞、心律失常、心脏停博,少尿期 水中毒 少尿、无尿水排出 分解代谢内生水 摄入,一 少尿型ARF,危害：稀释性低钠血症 脑水肿、肺水肿、心力衰竭,移行期 尿量400ml/day- - 肾小管上皮细胞开始修复再生 肾功能开始好转的信号 移行期肾功能尚处于刚刚开始修复阶段， 肾脏排泄能力仍低于正常，患者仍可出现 氮质血症 高钾血症 酸中毒,一 少尿型ARF- - 移行期,多尿期 持续1-2周 尿量3000ml/day 肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除 新生肾小管浓缩功能不完善 渗透性利尿 恢复期发病后一个月左右 尿量、非蛋白氮含量基本恢复正常 水、电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正 肾小管浓缩功能完全恢复需较长时间,一 少尿型ARF,二 非少尿型ARF,病变及临床表现轻，病程短，预后好 尿量