ICU3月护理查房破伤风.ppt

1、破伤风的护理查房,病史介绍,患者陈积远，女，64岁，因“吞咽困难1天”于 2013-03-10入院。入院诊断为：破伤风，支气管 炎。入院时患者神志清楚，张口受限，吞咽困难， 有痰，可自行咳出，呈白色，时而伴有口吐白沫， 颈项强直，右大拇指外翻，有少许皮肤破损，全身 受压皮肤完整。入院后予抗感染、化痰、补液、改 善循环等对症治疗。加强呼吸道管理，肠内营养支 持，保持治疗环境清静等治疗。,病史介绍,3月17日患者诉腹部、背部肌肉抽搐，呈阵发性，发 作次数大约3次/天，偶有腹部疼痛不适，感喉头有 痰，自行咳出，呈白色，张口、伸舌度较前好转， 吞咽有改善，感腹部肌肉抽搐，呈阵发性，频率较 前减少，膝反

2、射正常，精神可，小便正常，大便未 解。T：36.8，BP：118/74mmHg，HR:75次/分， R：22次/分。,相关知识,破伤风定义 致病条件 破伤风的临床表现 处理原则 破伤风的预防 护理诊断/问题 护理措施 健康教育,破伤风定义,破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致 的特异性感染，由细菌外毒素引发的 局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为 特征的毒血症。 实质是毒血症。,致病条件,直接侵入人体伤口内 人体抵抗力低 有一个厌氧环境,破伤风的临床表现,1、潜伏期：一般为612天，个别病人可于伤后12天 发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。 2、前驱期：无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、

3、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等；常持续 1224小时。 3、发作期： 咬肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌 （咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息） 任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。,处理原则,清除毒素来源 中和游离毒素： 注射TAT （1万6万U） 注射破伤风人体免疫球蛋白 （30006000U，只用一次）,处理原则,3、控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。 目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。 可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。 痉挛发作频繁且不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.250.5

4、g缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。 肌松剂：如氯化琥珀胆碱、粉肌松等经静脉给药，解痉效果显著，但由于同时可引起呼吸肌麻痹，在气管插管、切开和机械控制呼吸时应用比较安全。,处理原则,4、防治并发症： 防治呼吸道并发症 防治水电解质代谢紊乱和营养不良 防治感染,破伤风的预防,主动免疫法：破伤风类毒素 被动免疫法：TAT、 破伤风人体免疫球蛋白,护理诊断/问题,1、有窒息的危险 与持续性喉头和呼吸肌痉挛、 误吸、痰液堵塞气道有关。 2、有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量 出汗有关。 3、有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关。 4、营养失调：低于机体需要量 与肌痉挛消耗、 摄入障碍有关。

5、 5、潜在并发症：尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。,护理诊断/问题,6、焦虑 与疾病发作，病程较长有关。 7、便秘 与长期卧床，饮食改变有关。 8、自理能力缺陷 与长期卧床，疾病发作关。 9、疼痛 与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。 10、知识缺乏 缺乏破伤风疾病知识。 11、潜在并发症：肺部感染 与长期卧床，牙关紧闭肌肉痉挛有关。 12、有皮肤受损的危险 与长期卧床、活动受限有关。,护理措施,保持呼吸道通畅 急救准备：床旁常规备好气管切开包及氧气吸入装置，急救药品和物品准备齐全，保证急救所需。 有效排除呼吸道分泌物：对频繁抽搐、无法咳嗽者，必要时采取吸引器吸出呼吸道分泌物。对频繁抽搐不易控制者，应尽

6、早行气管切开并供氧，及时清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸。痉挛发作控制后，应协助病人翻身、扣背，以利排痰，必要时行雾化吸入。 饮食：频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。 加强观察：详细记录抽搐发作的症状、持续时间和间隔时间等。注意痉挛发作前的征兆，以便及时调整药量，控制痉挛发作。,护理措施,2、维持体液平衡 按医嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液通畅，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。 加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、意识、尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕有无并发心力衰竭。 3、保护病人，防止意外损伤 病人发生抽搐时，应用合适

7、的牙垫防止舌咬伤。 上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。 关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。,护理措施,4、排尿和导尿管的护理 对有尿潴留的病人，及时导尿并留置导尿管，保持尿 液引流通畅；同时做好尿道口和会阴部的护理，防止 感染。 5、保证营养素的摄入 对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输 液，必要时予以TPN治疗。对能经口饮食者，给予高热 量、高蛋白和高维生素的流质或半流质饮食，进食应 少量多餐，避免呛咳和误吸。,护理措施,6、创造良好的修养环境 将病人置于单人隔离病室，保持安静、室内避光。 避免各类干扰。减少探视，医护人员说话、走路要低声、轻巧，使用器具时避免发出噪音。 合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用 镇静剂后30分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐。,护理措施,7、严格消毒隔离 破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施， 防止播散。护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽 子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参与护理。所 有器械及敷料均须专用，使用后予以灭菌处理，用后 的敷料须焚烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒， 防止交叉