章外科感染课件

1、,第十一章外科感染（surgical infection）,1,.,第一节 概论,一定义：外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。 感染 病原体 炎症反应（局部 全身） 人体 外科感染：需要（可能需要）外科治疗手段 感染灶,2,.,第一节 概论,二分类 1.病原体：非特异性 特异性 2.病程：急性（3周） 亚急性 慢性（2月）,3,.,第一节 概论,三处理原则（12字原则） 去除病灶 畅通引流 抗菌药物,4,.,第二节 浅部组织细菌性感染,一疖 定义：单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见 临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头

2、疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出,5,.,第二节 浅部组织细菌性感染,一疖:,胸前壁疖,6,.,下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。,7,.,第二节 浅部组织细菌性感染,二痈 定义：指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见 临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见 诊断：诊断较容易,8,.,痈,9,.,痈,10,.,痈,预防：与疖同 治疗： 1.及时应用抗生素，防止脓毒症 2.局部处理： A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)； B.成脓后“十”字切开,11,.,第二节 浅部组织细菌性感染,三急性蜂窝组织炎 定义：指皮下、筋

3、膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的非化脓性炎症 常见细菌： 乙型溶血性链球菌（溶血酶、链激酶、透明质酸酶） 金色葡球菌（凝固酶） 大肠埃希氏菌 其他型链球菌,12,.,第二节 浅部组织细菌性感染,一.临床表现： 一）共性：1.红肿热痛 2.扩散迅速 3.边界不清 4. 指压稍褪色 5.水泡,13,.,第二节 浅部组织细菌性感染,二）特殊类型 1.产气性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.口底颌下急性蜂窝织炎 4.老年人皮下坏疽,14,.,第二节 浅部组织细菌性感染,产气性皮下蜂窝织炎 病菌：厌氧菌 部位：仅在皮下层 特性：进展快 捻发音,15,.,急性蜂窝组织炎-临床表现,新生儿皮下

4、坏疽 致病菌：金黄色葡萄球菌 部位：背、臀部及易受压处（不洁，受潮） 季节：冬季 临床表现：发病急、进展快、不易局限、坏死,16,.,急性蜂窝组织炎-临床表现,口底、颌下蜂窝织炎 部位：口腔或面部 特性：扩散快， 喉头水肿 全身反应重,17,.,急性蜂窝组织炎,二.诊断： 症状 体征 检验：炎性指标,18,.,三.鉴别诊断 1.硬皮病： 相似：皮肤硬，肿 不同点：不红，不烧 2.小儿急性咽炎： 相似：呼吸急促，不能进食 区别：颌下肿胀稍轻，口咽红肿明显 3.气性坏疽： 特点：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊,19,.,急性蜂窝组织炎防治,防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗

5、。,20,.,丹毒,定义：皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致的急性非化脓性炎症。常先有皮损如癣、溃疡 临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”,21,.,丹毒,22,.,丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞 淋巴淤滞 象皮肿,23,.,丹毒,治疗：应用抗菌药物；卧床休息，抬高患肢；局部50%硫酸镁液湿热敷,24,.,淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎,定义：链球菌、金萄菌侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。发于各部位。 临床表现： 急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成、全身感染 急性淋巴管炎：淺

6、层红丝疔；深层条形触痛区 诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病,25,.,淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎,诊断：诊断不难，深部淋巴管炎需与急性静脉炎鉴别 治疗：着重治疗原发感染灶；呋喃西林湿温敷；脓肿形成时，切开引流。,26,.,第三节 手部急性化脓性细菌感染,27,.,特点,1.皮下脓肿一般难从表面溃破，而可形成哑铃状脓肿。 2.感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎；在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎。 3.手常面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。 4.疼痛剧烈。 5.发生感染后常可蔓延全手，累及前臂。,28,.,第三节 手部急性化脓性细菌感染,甲沟炎 定义： 皮肤

7、沿指甲两侧形成的甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染，多为金黄色葡萄球菌。 临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎、慢性甲沟炎,29,.,治疗：局部鱼石脂软膏敷贴，超短波、红外线理疗；口服抗菌药物。脓肿形成时，切开引流。,30,.,第三节 手部急性化脓性细菌感染,脓性指头炎 定义：为手指末节掌面的皮下化脓性细菌感染，多因甲沟炎加重或指尖、手指末节皮肤受伤后引起。 临床表现 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎,31,.,治疗： 悬吊前臂平置患手 抗菌药物 切开引流,32,.,治疗,33,.,掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎,特点：

8、拇指和小指的腱鞘炎可蔓延至桡侧、尺侧滑液囊 感染可在桡侧、尺侧滑液囊间相互传播,34,.,临床表现 一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈 二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛,35,.,一、化脓性腱鞘炎： 二、化脓性滑囊炎：,治疗,早期同脓性指头炎 尽早作切开引流减压,36,.,掌深间隙急性细菌性感染,示指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染，中指与环指腱鞘感染，可蔓延至掌中间隙。 临床表现：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平，活动受限,37,.,治疗,化脓性深间隙感染：,大剂量抗生素静脉滴注 切开引流,38,.,第四节 全身性外科感

9、染,脓毒症 病原菌引起的全身性炎症反应表现，体温、循环、呼吸、神志等明显改变 菌血症 是脓毒症的一种，多指临床有明显感染症状的菌血症，血中检出病原菌，但不指一过性的如拨牙 病因 致病菌多、毒力强、抵抗力低 途径 静脉导管感染、肠源性感染、局部感染扩散,39,.,常见致病菌,1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等 。多见于腹腔、肠道、泌尿系 2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌 3、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染 4、真菌 白念珠菌、曲霉菌，条件感染,40,.,主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵

10、妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大、皮下出血淤癍 实验室检查：白细胞高、或降低，左移、幼稚型增多；酸中毒、溶血、肝肾受损；血培养有细菌,41,.,诊断与治疗,诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养） 治疗： 原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流 抗菌药 早期联用足量，根据细菌培养结果凋整 支持治疗 补充血容，纠正低蛋白 对症处理 控制高热，维持内环境稳定,42,.,第五节 有芽孢厌氧菌感染,43,.,破伤风,病因病理 破伤风梭菌 缺氧环境 芽孢繁殖体外毒素-痉挛毒素、溶血毒素 临床表现 潜伏7日左右，最快1-2日，病程一般3-4周 肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口困难“苦笑面

11、容”“角弓反张”面唇青紫、通气困难。 可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚 死因多为窒息、心力衰竭、肺部并发症,44,.,诊断 根据临床表现诊断 鉴别诊断 化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常 狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主 其他：颞下颌关节炎、子痫、癔病等,破伤风,45,.,预防：早期清创人工免疫 自动免疫：类毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-6周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加强： 0.5ml 每5-7年 伤后： 0.5ml 被动免疫： 抗毒素1500-3000 人体破伤风免疫球蛋白（TIG） 2

12、50-500U,破伤风,46,.,治疗 处理伤口 抗毒素：早期中和游离毒素 避免声、光剌激：镇静解痉药物 防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸 支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡 抗生素治疗：青霉素、甲硝唑,破伤风,47,.,气性坏疽,病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后重，常混合感染 病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死,48,.,气性坏疽,临床表现： 伤后1-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升，全身情况可在12-24h内全面迅速恶化

13、自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气,49,.,诊断与鉴别诊断,要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查（革兰阳性粗大杆菌）、X线显示软组织间积气 鉴别诊断： 其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状 部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭 厌氧性链球菌感染：病情发展慢，全身症状轻,50,.,预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开；高危者，早期大剂量使用青霉素和甲硝唑 治疗 急症清创：广泛多处切开、氧化剂冲洗，必要时截肢 应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝唑类 高压氧 全身支持疗法：输血，水电平衡、营养支持,51,.,第六节 外科应用抗菌药原则,52,.,合理应用原则,尽早确定病原菌 根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选用药物 抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 给药剂量 给药途径 轻症感染口服给药 尽量避免抗菌药物局部使用 根据药代动力学和药效学确定给药次数 给药疗程因感染不同而异,53,.,合理应用原则,联合用药需有明确的指征 病因未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染 单一药物不能控制的重症感染 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性 联合用药可减少用药剂量,54,.,围术期预防用药原则,清洁手术：通常无需