脑卒中的康复及其PPT课件

1、.,1,脑卒中的康复评定及其功能锻炼,神经内科 张志雄,.,2,目录,一、残疾 二、康复 三、脑卒中的功能评定 四、脑卒中的康复 五、脑卒中偏瘫的康复,.,3,一、残疾：因疾病、外伤、先天发育欠缺所致的身、心功能障碍，从而不同程度地降低或丧失正常生活、工作和学习的一种状态。,（一）致残原因： 疾病：传染病（脊髓灰质炎、乙脑、脊柱结核等）、慢性病及老年病（脑卒中、类风湿性关节炎）。 营养不良 遗传因素 意外事故 物理、化学因素 社会、心理因素,.,4,（二）国际残疾分类：,残损：结构功能缺失损（五官、肢体缺失），为生物器官水平残疾，对策：治疗。 残疾：个体能力障碍、残弱、失能（偏瘫、耳聋），为个

2、体水平残疾，对策：代偿。 残障：社会能力障碍（残损、残疾限制或阻碍个人生活、工作），为社会水平残疾，对策：适应。,.,5,（三）我国的残疾分类：按残疾部位分5类,视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 肢体残疾 精神残疾,.,6,二、康复：应用医学科学及其有关技术，使有功能障碍的患者的潜在能力和残存能力得充分发挥的方法及过程。,（一）.康复的内容：医学康复、康复工程、教育康复、社会康复、职业康复。 康复医学：促进病、伤、残者康复的医学，与保健、预防、临床共同组成全面医学。包括：康复评定、康复治疗、康复预防。,.,7,（二）康复评定：,1.康复评定内容： 躯体功能评定 心理功能评定 言语功能评定 社会

3、功能评定 吞咽功能评定 膀胱功能评定,.,8,（二）康复评定：,2.康复评定分期： 初期评定：入院初期完成（7天），了解患者功能状况和障碍程度、致残原因、康复潜力，确定康复目标，制定康复计划。 中期评定：康复治疗中期完成，经过前期康复治疗后，患者功能改善情况及存在问题，修订以后康复计划。 后期评定：康复治疗结束时进行，经过康复治疗，评定总体功能状况、效果提出返回家庭和社会或进一步康复治疗的建议。,.,9,（二）康复评定：,3.通过评定确定治疗目标：最基本指标：生活自理能力恢复；其次是对家庭及社会适应能力；就业能力。 康复治疗顺序：影响患者生活自理能力最严重的、患者感觉最痛苦和最迫切希望解决的应

4、优先考虑。 近期目标 中期目标 出院目标 远期目标,.,10,（三）、脑卒中的康复治疗：,（1）物理治疗：电疗法、运动疗法； （2）作业疗法：患者需要、有目的的作业用于脑卒中患者功能训练； 言语治疗：失语、构音障碍； 心理治疗：卒中后抑郁，心理疏导、药物、音乐、生物反馈等； 中医传统治疗：中药治疗及其针灸治疗等； 社区康复：脑卒中功能恢复长期过程，患者本人及家属参与对促进患者功能恢复意义重大。,.,11,（四）、康复医疗小组,专业人员：康复医师、心理医师、康复护士、语言治疗师、运动治疗师、作业治疗师； 家属及社会工作者； 康复工程师；,.,12,三.脑卒中的康复功能评定,对患者的功能状态及潜在

5、能力进行评测，以确定患者目前的功能障碍程度或残存功能及潜力，并做出合理的诊断，以指导康复医师制定有效的治疗计划。 功能评定通常使用量表作为评测工具。,.,13,脑卒中康复评定的内容,1.躯体运动功能评定 2.日常生活活动能力评定 3.平衡与协调功能评定 4.步态分析 5.言语功能评定 6.心理精神评定（心理、认知、情绪）,.,14,（一）躯体运动功能评定,肌力评定 肌张力评定 关节活动度评定 以运动模式改变为标准的评定,.,15,常用量表：,MMT肌力分级标准 肌张力分级（Ashworth量表） Fugl-Meyer运动功能评定量表 国际功能、残疾和健康分类(ICF):身体功能40项、身体结构

6、5项、活动与参与51项、环境因素30项 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）,.,16,（二）日常生活活动能力评定,衣、食、住、行和个人卫生的基本动作和技巧，是反映脑卒中患者功能活动能力的主要指标，完全从实用角度的评定，对病人进行综合活动能力的测试，是康复功能评估的基本内容之。,.,17,常用量表：,改良Bartel指数量表 功能独立量表（FIM） 社会功能缺陷筛选表,.,18,（三）平衡与协调功能评定,平衡：身体所处的一种姿态在运动或感受外力作用时，能自动调整并维持姿势的一种能力； 平衡的维持：正常肌张力、适当感觉输入、大脑的整合、神经支配或抑制、骨骼肌系统等； 平衡评定内容：静止、运动

7、、动态支撑面内、姿势反射。,.,19,平衡评定方法：,观察：静止及动态下能否保持平衡，包括睁、闭眼坐、站，双脚并站立，走直线，倒退走； 量表：Berg量表（14项，满分56分，低于40分表明有摔倒危险性）；Tinnetti量表（平衡10项、步态8分，满分44分，低于24分表明有摔倒危险性）； Fugl-Meyer平衡功能评定量表。 平衡测试仪：动态、静态。,.,20,协调：指人体产生平稳、准确、有控制的运动的能力、运动的质量；,协调评定方法： 指鼻试验 轮替试验 握拳试验 跟膝胫试验 拍膝试验 旋转试验,.,21,（四）步态分析,目测分析法：痉挛性偏瘫步态、痉挛性剪式步态、蹒跚步态、慌张步态、

8、摇摆步态、跨阈步态、癔症步态； 定量分析法：借助器械或专门设备来观察步态，所用分析参数：时间距离参数、运动学参数、步态周期参数、肌电活动参数和能量代谢参数。,.,22,（五）言语功能评定,通过听、说、读、写作出评价，包括表达、理解、复述、呼名、阅读、书写等6项。 检查方法：北京大学第一医院汉语失语检查方法；北京医院汉语失语症检查法；,.,23,失语症严重程度的评定：采用波士顿失语诊断测验（BDAE）中评定分级进行，共分0-5级：,0级：无有意义的口语或理解能力； 1级：所有语言交流均通过片段的言语来表达，大部分需要听者推测、询问和猜测，可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难； 2级：在

9、听者的帮助下，可进行熟悉话题交流，但对陌生话题常常表达出自己的思想，使病人与检查者感到进行交流困难；,.,24,失语症严重程度的评定,3级：在极少的帮助下或无帮助下，病人可以讨论几乎所有的日常问题，但由于言语或理解能力的强弱，使某些话题出现困难或不可能； 4级：言语流利方面或理解方面有某些明显的障碍，但所要表达的想法和形式无明显限制； 5级：极小的、可分辨得出的言语障碍，病人主观上可能感到有点困难，但听者不能明显察觉。,.,25,（六）心理精神评定,1.脑卒中的心理评定： 常用方法：访谈法：通过医师与患者交流来收集患者心理特征和行为的数据资料； 观察法：在自然环境下对患者进行系统监测和记录；

10、心理测量法：通过心理检测技术获得心理行为量化数值，具有间接性和客观性；神经心理学成套测验：霍乐斯特德-里坦（HRB）、鲁利亚-内布拉斯加（LNNB）。,.,26,心理精神评定,2.认知功能评定：感觉、知觉、注意、记忆、理解、智能等； 常用简明精神状态检查（MMSE）; 失用症的评估：运动性失用、结构性失用、意念运动性失用（模仿、执行口头指令）。 失认症的评估：一侧空间失认、触觉失认、视觉失认；,.,27,心理精神评定,3.情绪评定： 焦虑评定：汉密顿焦虑量表（HAHA） 抑郁评定：汉密顿抑郁量表（HAMD）,.,28,四、脑卒中的康复,（一）脑卒中的康复机制： 发芽论：死亡脑神经细胞是不可再生

11、的，损伤区周围只要细胞活着，轴突、树突和突触可重新生长起突起，成为发芽走向损伤区，以替代退变的轴突；轴突侧枝长芽是中枢神经系统可塑性重要的形态学基础，一般在发病后2-6月内完成。,.,29,替代论：脑损伤部位的功能经过训练后能由周边周边未损伤的脑细胞代替，脑有足够的可塑性与重建功能来替代原来的信息系统。,.,30,突触调整论：发育中的脑神经原是超额产生的，过剩的神经原与神经原的连接有选择性，正常情况下被抑制不起作用，中风损伤后，数小时后被抑制而连接经过突触的强度调整，在功能恢复上将起重要作用。,.,31,功能重组论：在中枢神经系统可塑性的基础上，进行功能训练，即遵循感觉可以调整运动的机制，促进

12、脑可塑性的发展。,.,32,（二）脑卒中康复的原则,1.康复医疗应从急性期开始：生命体征平稳、神经学症状不再发展后48小时开始；,肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期 病程1年以上，恢复的速度降低，康复疗效差 患者肢体功能脑梗死患者病后2-3天，脑出血1周左右,.,33,（二）脑卒中康复的原则,2、康复训练强度宜从小量开始：在不引起或加重异常运动反应的前提下，逐渐增量，采取少量多次，避免过度疲劳或强化异常痉挛模式。 3.康复医疗是一个从急性期至后遗症期的连续过程：既要急性期预防性康复，又要注意后遗症期的维持和适应性康复。,.,34,（二）脑卒中康复的原则,4.应采

13、取目标执行性治疗：在进行预后预测的基础上，由患者、家属和专业人员共同制定切实可行的家庭和社会复归目标。 5.采取综合的治疗和刺激手段：治疗小组成员之间应加强交流与协作，避免脱节和相互矛盾。,.,35,（二）脑卒中康复的原则,6.康复治疗的实质：由学习和适应构成，让患者反复练习难度分级的各种任务，以便学会（重获）丧失的技能。 7.掌握好脑卒中康复的适应症和禁忌症：,.,36,（三）脑卒中康复的适应症和禁忌症,适应症： 神志清楚，没有严重的精神、行为异常。 生命体征平稳，没有严重的并发症和合并症。 发病3-7天内，患肢的症状不再继续发展。,.,37,（三）脑卒中康复的适应症和禁忌症,禁忌症： 病情

14、过于严重：深昏迷、颅内压过高、血压过高、严重精神障碍。 伴有严重的合并症：严重感染、糖尿病酸中毒、急性心肌梗死。,.,38,（四）脑卒中康复治疗流程,卧床期（急性期、早起）：体位交换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练，床上运动训练和开始ADL训练。 坐位期、离床期：作为运动，平衡运动，起坐训练，言语训练，认知功能训练，ADL训练，开始作业法（OT）训练。 步行期：步行训练，上下阶梯，跨栏等，同时行言语、认知、ADL、OT应继续训练。,.,39,（五）影响脑卒中康复的因素,常见影响康复疗效不利因素： 肢体的瘫痪程度：肌力2级以下者、肌张力持续较低或增高。 有明显视觉和皮肤感觉丧失。 认知能力

15、：有认知障碍者，日常生活能力、运动能力恢复差。 早期意识状态：不伴昏迷者，6个月后65%可不同程度恢复，昏迷着则恢复慢。,.,40,（五）影响脑卒中康复的因素,年龄：年龄大的脑卒中病人，由于生理机能老化，心肺、肌肉、骨关节等功能低下，恢复能力较差，且常难以坚持治疗，康复效果较差。 大小便控制：有大小便失禁者，如不是由继发膀胱功能障碍所致，则说明双侧大脑半球损害广泛，康复也较困难。,.,41,（五）影响脑卒中康复的因素,常见的促进康复的有利因素： 1周内便开始出现一些随意运动 没有持续的视觉缺损和皮肤感觉障碍 无明显言语交流障碍 无明显情绪障碍 患者有强烈康复欲望 有良好的家庭支持,.,42,（

16、六）脑卒中的总体预后,1、绝大多数患者肌肉功能恢复发生在中风后1-3个月，第3-6个月仍可有一定的恢复，部分患者的肌肉功能恢复可持续1年或1年以上，但不超过2年。 2、50%左右的中风患者可有感觉障碍，大多数在中风后前几周可恢复，丘脑的中风感觉障碍很难恢复且长期存在。,.,43,（六）脑卒中的总体预后,3、在中风后6个月内，约70%-90%中风患者可以行走，30%中风患者可恢复部分工作，24%中风患者上下肢功能基本恢复正常，若中风后4-6周手指仍不能活动，最终会丧失手功能。 4、瘫痪恢复的顺序：先下肢后上肢，先肩关节功能后手功能，拇指功能恢复最慢。,.,44,（六）脑卒中的总体预后,5、中风后

17、1周瘫肢仍不出现腱反射，瘫肢运动功能很难达到或接近正常程度； 中风后2周出现腱反射亢进和肌张力增高时，若不伴有随意运动出现，瘫肢很难恢复到使用程度； 中风3-4周后，如瘫肢肌张力仍低下，为软瘫状态，则预后不佳。,.,45,五、脑卒中偏瘫的康复,（一）急性期 从发病开始直至一周。这个时期病情一般不是十分稳定，应以临床治疗为主，康复训练为辅。一旦病情稳定，就应该尽早开始康复训练。 目标和效果：通过在医院的床边训练，达到调整患者心理状态、防治各种并发症、恢复床上的部分功能的效果。,.,46,（一）急性期,1.预防并发症：包括褥疮、呼吸道感染、泌尿 系感染、深静脉血栓形成、肩痛和肩手综合征的 预防，以

18、达到预防关节挛缩和变形的目的。,.,47,2.良肢位,患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。,.,48,2.良肢位,健侧卧位：是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；躯干应垂直于床面。,.,49,2.良肢位,枕头勿太高。在患侧肩部、臀部下面放置薄枕或软垫，将其稍稍垫高。患侧上肢放于体侧，一定要处于伸肘、伸腕的

19、体位，并避免前臂处于旋前位（即手心向床面）。避免肘关节屈曲。手指可以自然放置。患侧膝关节下可以用直径数厘米的软物支持，也可不支持。可在患侧下肢外侧放置软垫以纠正患腿外旋，以足尖外旋得到改善为度。要注意，如果被子太重也会压迫患足，造成足尖外旋，可使用支撑物将被子撑起。,.,50,3.被动运动,患者昏迷时间过久或其它原因（严重合并症）在数天后仍不能开始主动床上训练，则需维持被动运动；活动顺序由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，多做与痉挛相反的活动。,.,51,关节活动肩关节,.,52,关节活动肘关节,.,53,关节活动髋关节,.,54,关节活动髋关节,.,55,关节活动膝关节,.,56,关节活动

20、踝关节,.,57,4.传统疗法,、如按摩、针灸等方法在此期均可应用，帮助促进运动、语言、认知的恢复。,.,58,（二）软瘫期,发病在1-3周内（脑出血2-3周，脑梗死1周），患者意识清楚或有轻度意识障碍，生命体征平稳，但患肢肌张力、肌力均很低；此期康复目的是利用躯干活动，通过联合反应、共同运动、姿势反射等活动，促进肩胛带和骨盆带功能的部分恢复，达到床上翻身，卧坐转换和坐位1级平衡目标。,.,59,翻身训练,.,60,向健侧翻身,.,61,要点：1.病人双手紧贴一起2.方法：同时翻转臀部和足底以引导偏瘫侧（图中阴影代表偏瘫侧）,.,62,桥式运动,.,63,躯干活动训练（肩髋反相活动）,.,64,坐位及坐位平衡训练 肩的控制与肩胛带的运动 下肢控制能力训练,.,65,（三）痉挛期,偏瘫上肢的训练： 适用对象为偏瘫侧上肢僵硬、运动不正常的患者。目的是减轻患侧上肢的僵硬、提高运动控制能力、维持和扩大关节活动范围。具体方法包括上肢负重训练、推滚筒训练、砂磨板训