病历书写培训PPT课件

1、.,1,病历书写培训,.,2,前 言,对于一名医生而言，病历书写是一项必须的操作技能。但怎样才能真正掌握这一技能，不仅有操作问题，更有认识问题。什么样的病历才符合要求，卫生部出台的病历书写基本规范和电子病历书写规范给出了明确的答案。经过多年病历总检经验，无论是新入职的年轻医生，还是在职多年的医学专家，对病历书写或多或少都存在一些片面认识。,.,3,前 言,从年轻医师开始，对病历书写要明确“三点认识”。 第一、明确病历书写有助于树立安全意识，有益于保障医患权益。 第二、病历书写是一项基本功，更是提升医生分析、诊断治疗疾病能力的必然途径。 第三、病历书写是制度约束，更是医务人员必须履行的职责。,.

2、,4,病历书写的时限性,入院记录应在患者入院后24小时内完成 首次病程应在患者入院后8小时内完成 抢救记录应在6小时内完成 手术记录应在24小时内完成 患者入院48小时内应有主治医师查房 患者入院3日内应有副主任以上医师查房 危重患者及时查房并应随时查看病人 住院病人出院必须有上级医师指示意见；患者或家属自动要求出院必须有病人或家属签字。,.,5,住院病历内容,病历资料根据记录的内容和形成的过程，分为主观性病历和客观性病历。 主观性病历：是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，可反映出医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识及其实施医疗行为的主观动机。其内容包括死亡病例讨

3、论、疑难病例讨论、术前小结、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等资料。是医疗事故鉴定的直接证据之一，其真实性可以直接影响鉴定结论的做出。,.,6,客观性病历：包括门（急诊）病历、首页、出院记录（或死亡记录）、入院记录、手术记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术及麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录及其他非主观性病历资料医疗文书等。,.,7,病案首页部分项目填写说明,医疗付费方式 婚姻 健康卡号 现住址 第N次住院 户口地址 病案号 工作单位及地址 年龄 联系人“关系” 新生儿情况填写 入院途径 出生地 籍贯 转科科别 身份证号 实际住院天数

4、 职业 门（急）诊诊断,.,8,病案首页部分项目填写说明,以上为住院登记处填写。需要了解的是： 医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。,.,9,病案首页部分项目填写说明,病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年

5、龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。,.,10,病案首页部分项目填写说明,从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,.,11,病案首页部分项目填写说明,入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊

6、、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。,.,12,病案首页部分项目填写说明,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。,.,13,病案首页部分项目填写说明,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院

7、治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,.,14,病案首页部分项目填写说明,3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患

8、者出现围术期心肌梗死。,.,15,病案首页部分项目填写说明,损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 。 病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。,.,16,病案首页部分项目填写说明,签名： 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情

9、况，可以指定主管病区的负责医师代签。首页的各级医生签字与病历中各级医生签字相对应，进修、实习医师应在首页中签字。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由我院总检医师填写。,.,17,病案首页部分项目填写说明,签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。现我院为机打签名加手写签名。 凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”；联系人没有电话，在电话栏

10、填写“-”。 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。,.,18,病案首页部分项目填写说明,手术级别 ：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。此处不须医师填写，现由病案首页系统自动生成。 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。,.,19,病案首页部分项目填写说明,切口愈合等级：新增 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 愈合等级

11、“其他”：指出院时切口未达到拆线时间。切口未拆线或无需拆线。愈合情况尚未明确的状态。,.,20,病案首页部分项目填写说明,离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,.,21,病案首页部分项目填写说明,3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务

12、机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,.,22,病案首页部分项目填写说明,是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 颅脑损伤患者昏

13、迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,.,23,2013版首页新增内容,增加了“重症监护内容” 增加了“呼吸机使用时间”,.,24,重症监护内容：患者本次住院期间入住过重症监护病房，需填写以下内容 重症监护室名称：包括CCU、RICU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等ICU单元 进入时间：患者入住重症监护病房的时间 退出时间：患者转出重症监护病房的时间 呼吸机使用时间：如果患者住院期间多次使用呼吸机，填入累计时间。,.,25,出院记录（出院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小

14、时内入院死亡记录）,患者在出院后24小时内完成，住院医师书写（也可由进修医师、研究生书写），主治医师审签。 1.入院时情况：包括病史、症状、体征及辅助检验。 2.入院诊断： 3.住院治疗经过：尽可能全面地概括病人住院期间的诊断，重要或特殊检查结果，治疗措施及效果，使用的主要药物剂量、用法及效果。手术病人应有手术日期，手术名称，麻醉方式，拆线日期及伤口愈合情况，术后病理诊断等。,.,26,出院记录,4.出院诊断： 5.出院时情况：应记录病人出院时一般情况，查体和有关的辅助检查结果及其变化。术后伤口有无感染，伤口愈合情况，处理结果，有无并发症。本次住院经过诊疗后患者的疾病预后状态，出院时达到的状况

15、。如有家属或病人提出中断治疗要求自动出院时，要写明情况并注明自动出院。 6.出院医嘱：要具体，包括注意事项；所带药物名称、剂量、用法和用量及可能出现的不良反应；定期复查和随诊时间要有具体时间等。如糖尿病、高血压、溃疡病等特殊病人应有饮食指导。,.,27,死亡记录,书写内容及要求 1、应在患者死亡后24小时内完成，住院医师书写，主治医师审签。 2、入院时情况：包括主要病史，阳性或与本病有关的阴性体征，有关实验室及重要的检查结果。 3、治疗及抢救经过：包括主要的治疗方法，使用的主要药物及特殊疗法，治疗效果及反应。 4、准确记录病情恶化的时间及过程，病人的生命体征变化。,.,28,死亡记录,5、必须

16、详细记录抢救经过，会诊意见及处理情况；抢救所用药物及特殊抢救措施，抢救持续时间。 6、精确记录死亡确切时间（年、月、日、时、分），五处死亡时间必须一致。（首页，死亡记录，最后一段抢救病程，医嘱，体温单） 7、明确记录死亡原因，要书写造成死亡的直接原因。 8、要求住院医师签名后，主治医师要审核签名。,.,29,24小时内入出院记录,1、24小时内入出院记录属于住院记录的一种，是指病人办理住院手续后，因特殊情况住院不满24小时内出院（包括自动出院或转院），可书写24小时内入出院记录。同时可代替出院记录。如入院后已书写了入院记录，不必书写此记录，但需书写出院记录。 2、首次病程记录不能代替24小时内

17、入出院记录，但入院不足8小时出院者可只书写24小时内入出院记录不再书写首次病程记录。 3、入、出院时间要准确，具体到小时。,.,30,24小时内入出院记录,4、出院时情况要具体描述，不能过于简单。如系自动出院的患者必须要求患者或其近亲属、代理人签字。因病情危重有生命危险者必须在出院情况栏中注明，且与患者或其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及其风险必须在出院情况中注明。 5、入院诊断、出院诊断由于住院时间较短不能进一步检查确诊时，可以填写印象诊断。 6、出院医嘱要具体，如果出院带药，要具体记录药品名称、剂量、用法和带药总量及其他注意事项。,.,31,24小时内入院死亡记录,1、24小时内入

18、院死亡记录属于住院记录的一种，是指病人办理住院手续后，住院不满24小时内死亡，可书写24小时内入院死亡记录，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院记录，不必书写此记录，但需书写死亡记录。 2、入院和死亡时间要具体（年、月、日、时、分）。 3、入院时情况：要准确、具体记录发病过程、主要症状的特点，病人生命体征情况及专科特殊情况。如果患者系自杀、被杀或其他意外事件造成的损伤或中毒，仅做客观、正确记载，不做主观分析，并注明损伤或中毒的外部原因。,.,32,24小时内入院死亡记录,4、诊疗抢救经过：主要记录抢救经过。记录时间要具体到分钟，详细记录病人的病情变化；死亡抢救方案的实施经过；参加抢救人员姓

19、名、职称；抢救持续时间及死亡时间。要体现其抢救的及时性与连续性。 5、死亡原因：要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和（或）并发症，不要笼统地写“循环衰竭”。 6、死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。 7、入院诊断、死亡诊断，由于住院时间较短不能进一步检查确诊时，可以填写印象诊断。 8、24小时内入院死亡记录要有上级医师审核签名。,.,33,入院记录,姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 入院日期： 籍贯： 记录日期： 民族： 病史陈述者及可靠程度：（陈述者签名） 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经史： 婚姻生育史： 家族史： 体格检查

20、： 实验室检查及特殊检查： 初步诊断： 主治医师 住院医师签名：,.,34,入院记录,书写要求 1、入院记录中病史陈述者是指病史书写完毕（不包括体格检查部分）要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。 2、主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后顺序记述。,.,35,3、现病史：现病史是病历中的重要部分，应以疾病症候为纲，按时间变迁加以说明。应该从本次入院疾病的发生、发展、及其演变、处理的全过程说起，然后再讲清楚

21、过去发病情况。内容主要包括以下几方面： 准确记录发病日期、发病的缓急、前驱症状及发病诱因。 主要症状的特点及其发展变化情况。描述症状应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、发作时间、性质、程度、有无放射；受何外界影响及疼痛时的伴随症状等。 按系统询问伴随症状，有助于判断疾病发生的部位和性质，以免漏诊或误诊。,.,36,发病后诊疗经过及结果：入院前有何治疗，包括在急诊处理抢救情况，要按时间顺序将所了解的检查及接受的药物治疗（注明药名、用量、用法及效果）等院外治疗情况逐一记载，力求重点简要记述。 不仅要记载阳性体征，为了鉴别须详细记载重要的阴性症状。 与本次住院无关的其他脏器疾病，若未愈仍需治

22、疗者应写入病史中，已治愈者记录在过去史中。 如果患者系自杀、他杀、或其他意外事件造成的损伤或意外中毒，在现病史中仅做客观、正确记载，不做主观分析。并注明损伤或中毒外部原因。,.,37,各系统疾病的病史采集尚有其特殊性以及特有的临床特征，因此在采集病史时应重视其特点做重点描述。 客观而完整的病史对体格检查起到指导作用，根据病史及初步观察有利于安排检查计划及着重检查的内容。如病史提示脊髓圆锥病变，则应详细检查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失。若病史怀疑脑部病变，应着重查实体感、失语、偏瘫等，病史提示的这些部位，检查时要特别注意。要求病史完成后对病变的部位及其可能的性质得出近似的诊断。,.,

23、38,4、既往史：指患者过去的健康情况和疾病情况。内容包括既往一般健康情况、既往所患疾病（按发病顺序记载，凡与现病诊断与鉴别诊断有关的疾病，应详细询问予以记录）但不要重复现病史已经提到的问题。传染病史、预防接种史（儿科病例需记录）、手术、外伤史、输血史、药物过敏史（历次药物过敏情况及具体药物名称）等。 5、个人史：包括出生地及旅居地、时间；生活及饮食习惯；烟酒嗜好时间及程度；有无与毒物、化学药品、动物及传染病接触史、有无性病及冶游史。 6、女性患者的月经史： 7、婚育史：,.,39,8、家族史：父、母、兄、弟、姐、妹健康情况，如已故，应注明死亡原因及其死亡时年龄。遇疑有遗传因素及传染接触因素的

24、病患时，应问明家族中有无类似病人。 9、体格检查： 应当按照系统循序进行书写。包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤，粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 10、专科情况：应当根据专科情况需要记录专科特殊情况，体检所见，内容应重点突出，真实，详尽，系统地记述该科有关的体征。,.,40,11、辅助检查：指入院前所做的与本次相关的检验及其他医学影像检查及其结果，应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称。 12、初步诊断：（记于病历纸的右半侧）应根据病史及初步检查结果，通过

25、综合分析所作出的诊断，如初步诊断为多项时，应分行列出。其次序排列可依以下书写原则：主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断名称书写病名，再按需要记明类型、部位、侧别。 13、医师签名：由书写医师签全名。入院记录经上级医师审阅后需用红墨水笔签署全名。字迹应端正清楚。,.,41,再入院记录：指同一种疾病再入院可写再入院记录。,.,42,首次病程记录,书写要求 1、书写日期、时间要准确、完整。 2、病例特点：应概括流行病学情况（与主要诊断有关的既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。） 、现病史摘要、体检阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性体征、化验和辅助检查与诊断有关的资料。而不

26、是简单的重抄入院记录。 3、拟诊讨论：是医师对疾病诊断的分析。结合本病例的特点，综合分析讨论。书写者应对病例的诊断，按主次进行鉴别分析，条理要清晰，应能体现出对所列疾病诊断有明确的诊断依据。 4、初步诊断：根据病例特点做出的初步判断，应与入院记录的初步诊断一致。,.,43,5、诊疗计划：应包括住院后的检查计划、治疗计划，不能只写“做必要的检查，给予对症治疗”。诊疗计划主治医师必须亲自审定，并监督实施。具体内容如下： 拟行检查项目：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。 拟用主要药品及用法：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物治疗。 其它主要

27、治疗项目 6、首次病程记录应由上级医师修正审签。,.,44,日常病程记录内容及要求,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，记录时间应当具体到分钟。另起一行记录具体内容。入院后前三天每天至少记录一次病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录。,.,45,一、书写要求 1、以经治医师书写为主，如实习医师或试用期医师书写的病程记录，必须有经治医师审

28、签。上级医师随时检查其记录的正确性，并做必要的修改和补充。 2、日常病程记录要反映出三级医师查房内容，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。 3、及时、真实、准确、全面地记录病程，不准编造、漏记或补记病程记录。更不能随意销毁病程记录。也不能在病程记录中出现“大概”“可能”等对病情主观臆断的词句。 4、要有针对性地、有重点地记录病程。记录不能过于简单，要求既简练又有分析，避免流水账现象。,.,46,5、要用医学术语准确描述病情变化及治疗情况，不能用简称。如“心监”“呼衰”“代酸”等。 6、书写格式要规范，字迹工整，杜绝错别字，严禁不按规范要求随意涂改。需修改者，要由上级医师按

29、规范要求修改并签名。 7、病人或家属不配合检查治疗时，要及时记录并要求病人或家属签字，要有自我保护意识。 8、每次病程记录后签全名（要清晰可辨）。,.,47,二、书写内容 1、患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变。 2、并发症的发生及进一步询问或了解到的重要病史亦应记录。 3、各项化验与特殊检查结果及其分析、判断、对诊断与治疗的价值。（特别是危急值的记录和分析及处理） 4、对病情、预后、主要治疗反应和预测，今后或近期的诊疗意见。 5、诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应。 6、新诊断的确定或原有诊断的修改、补充要说明依据。重要医嘱的更

30、改要说明理由。抗菌素延时使用的原因和依据。,.,48,7、本科各级医师特别是上级医师和主任医师对诊断及治疗的指导性意见。 8、会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行情况。 9、凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所做的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。 10、特殊病情变化的判断、处理及后果等应立即记入病程记录中。 11、病人或家属及有关人员的反应及要求；向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容，并要求患者或家属签名。 12、最后一次病程记录（即出院小结）要记录出院时病情、交代门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况。,.,49,三、抢救记录内容及要求 应由经治医师及时记录，如来不及记录时

31、应在抢救完成后6小时内据实补记并加以注明。抢救记录包括一般抢救记录和死亡抢救记录。 1、抢救记录 （1）病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体到分钟）。 （2）要及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、演变及分析；会诊意见；相关检查结果；采取的抢救措施，效果及其缓解情况 （3）按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征变化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。 （4）实事求是的记录抢救全过程，不允许夸大或淡化抢救过程。 （5）要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。,.,50,二、死亡抢救记录 （1）病人濒死或已发生临床

32、死亡，对其实施的最后抢救过程。 （2）记录时间要具体到分钟，详细记录病人的生命体征变化，抢救方案的实施经过，抢救措施等记录要科学、严谨。 （3）参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者姓名、专业技术职称。 （4）抢救持续时间，抢救结果及死亡时间。 （5）死亡时间要准确，死亡证、护理记录、病程记录及其他医疗记录的死亡时间均以经治医师记录确定的死亡时间为准，不允许一例死亡病历记录中出现不同的死亡时间。 （6）要注明死亡的确切原因，不要笼统的写“呼吸衰竭”、“心力衰竭”，对多脏器功能衰竭应注明损害的脏器。,.,51,阶段小结（月小结）,1、是指患者住院时间较长（住院时间1个月以上），由经治医师每月

33、所做病情及诊疗情况的总结。 2、内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。 3、主要是对原诊断的修改及新诊断和新治疗方案的提出，并要求说明理由。 4、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。,.,52,出院病程记录：（出院小结）,1、是指出院当天的病程记录。简述病人出院时的病情。 2、写明出院带药及具体剂量、用法、用量。 3、交代门诊复查、治疗、及其他注意事项。 4、如系自动出院，应注明自动要求出院原因并要求患者或家属签名。,.,53,死亡病例讨论记录,讨论内容： 1、病人住院至病情恶化前后给予的治疗及治疗后的病情变化。

34、2、病情恶化的原因，提出可能考虑到发生的情况及应汲取的经验教训。 3、对疾病的诊断是否清楚、准确。 4、死亡原因及抢救措施、过程与效果的分析意见。 5、诊治和抢救过程中的突出事例。 6、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法。 7、总结：由上级医师对死亡病历讨论进行总结。,.,54,死亡病例讨论记录,书写要求： 1、主持人和参加人要逐一写明姓名、职称或职务。 2、详细记录每位参加者的发言内容，对于病情变化及死亡原因的分析更应准确记载，不得遗漏，不能只记录综合意见。,.,55,疑难病例讨论记录,讨论内容与要求 1、疑难病例一般是指患者入院1周至10天未能确诊者或疗效不显著者。以及病情恶化者或手术后

35、出现较严重并发症者。 2、疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或院外的有关专科医师参加。 3、讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。 4、主持人和参加人要逐一写明姓名、职称或职务。 5、详细记录每位参加者的发言内容，不能只记录综合意见。 6、疑难病例讨论记录应放在病案中保存。,.,56,术前小结记录,书写内容及要求 1、术前小结记录于术前准备完成后，拟定手术日之前由经治医师书写，并由上级医师审签。 2、手术指征要明确。危重病人或难度较大的手术（包括毁损性手术）要记录手术前讨论总结意见，必要时记录领导审批意见。 3、注意事项栏中

36、要求记录术中、术后可能出现的并发症及意外，同时记录拟定的具体防范措施，要有个性化。 4、术前准备情况及术前与家属谈话摘要。,.,57,手术前讨论记录,书写内容及要求 1、对病情较重或手术难度较大的手术，新开展的手术，探查术，75岁以上患者要有术前讨论。 2、应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称任职资格的医师主持。 3、讨论内容：包括术前诊断、手术指征、手术时机、有无禁忌症、术前准备情况、拟施手术名称、手术方案（明确术者）、麻醉方式、手术日期、麻醉和术中可能发生的危险、意外及防范措施、术后并发症的防治等。 4、逐一写明主持人与参加人的姓名及职称或职务。,.,58,5、应结合病人的具体情况进

37、行个性化分析。详细记录每位参加者的发言内容，不能只记录综合意见。 6、根据手术分级管理有关规定，报请院领导审批。 7、手术前讨论记录应有上级医师审签。 8、手术前讨论记录应存放在病案中。 9、对于术前讨论的选择不能一概而论，有些手术虽然不属于难度较大或新开展的手术，但患者病情复杂或同时伴有多种疾患，科室负责人也应组织相关人员进行术前讨论。尤其对术中，术后可能发生的意外进行充分估计与分析，制定详尽的术中突发事件的处理预案。,.,59,手术记录,手术内容及要求 1、手术记录应由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者必要的补充、审核并签名。不允许其他助手书写。 2、手术经过内容包括： 术

38、前体位、手术野的消毒、切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器的关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大情况。 术中所实施手术名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。 3、手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。,.,60,4、术中出血情况、术中出现的突发情况及处理情况。 5、术毕患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。 6、术中所使用特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以备查。 7、手术记录应在术后24小时内认真完成。急诊手术应在术后及时完成。 8、为了保持手术记录的真实性，手术记录切忌涂改。 9、手术记录中，手术经过内容不得以表格式书写。,.,61,术后首次病程记录,术后首次病程记录是指参加手术医师或助在患者术后即时完成的病程记录。术后首次病程记录另立一页，并在首行适中位置标明“术后病程记录”，页码排序接术前病程记录。 书写要求： 1、病人出手术室入病房（或监护室）后的术后首次病程记录由手术者或第一助手书写。 2