心绞痛PPT课件

1、老年病科教学由冠心病心绞痛，老年病科副主任医师杨明，1 .教学目的和要求： 1、掌握冠心病心绞痛的分类和临床表现2、掌握冠心病心绞痛的诊断、鉴别诊断3、掌握稳定型心绞痛的稳定期和发作期治疗4、培养学生临床诊断构想5、 冠心病患者从社区门诊转诊到上级医院掌握指征的病情概要基本信息：张志国，男，70岁，体重70kg主诉：胸部压迫感、气喘、胸骨后疼痛半年现病史：患者近半年反复出现胸部压迫感、气喘、胸骨后疼痛，伴有心慌，每次持续1分钟，诱因兴奋或情绪激动患者自发病以来无发热、寒战、呼吸困难，无腹胀、腹痛、无头疼、抽搐、晕厥。 吃饭、睡眠、二次航班正常。 既往病史：甲状腺功能减退5年，现口服优甲乐50u

2、g/治疗，手术史： 10年前曾在右侧疝手术治疗。 个人经历：吸烟史30年，平均30支/日禁烟： 10年，偶尔饮酒，戒酒10年。 家族史：否定家族遗传性疾病史过敏史：无，4，检查体：体温： 36.3脉搏： 70次/分呼吸： 19次/分血压： 130/90mmHg。 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣听诊区未闻及杂音。 腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。 双下肢无浮肿，神经系统未见异常。 辅助检查： ECG :心电图基本正常。 住院诊断： 1、冠心病心绞痛？ 2、甲状腺功能减退，6 .住院后检查报告：检查结果报告：心肌酶：海藻酸氨基转移酶：13U/L肌钙蛋白：24

3、.45ng/ml； 高敏感性肌红蛋白T:0.008ng/mL； 血脂：甘油三酯：1.71mmol/L； 高密度脂蛋白胆固醇：0.94mmol/L； 载脂蛋白AI:0.98g/L； 佝血尿分析、生化各项未见明显异常实验室检查报告：胸部x线片：主动脉硬化。 心彩超结果：二尖瓣三尖瓣少量返流主动脉硬化左室扩张功能减退冠脉CT结果：右冠近段、左主干、左冠前降支近段斑块形成伴血管腔重度狭窄(右冠近段血管腔狭窄接近闭塞)。 右冠中远段、左冠前降支中段、第二对角支、旋支多发斑块形成伴血管腔轻度狭窄。 7、主要治疗药物1、抗板抗凝，预防血栓形成：阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷(聚乙烯醇片)、低分子肝素钠2 .控制心

4、率，降低心肌耗氧：酒石酸美托洛尔(倍他乐克)3.扩张冠状动脉，冠脉血流量尼可地尔4 .抗动脉硬化、血脂调节、稳定斑块：瑞舒伐他汀钙5 .改善心室重构：卡托普利6 .给予左甲状腺激素钠替代治疗。 治疗过程： 1、抗血小板、抗凝治疗、血栓形成预防：阿司匹林(阿司匹林肠溶片) 100mg qd po硫酸氢氯吡格雷(聚乙烯片) 75mg qd po低分子肝素钠0.4ml q12h iH药学二联抗血小板抗凝治疗，注意出血倾向，9，治疗过程： 2，硝酸异山梨酯10mg每日一次，10，3，控制心率，降低心肌耗氧量：注意酒石酸美托洛尔(倍他乐克缓释片) 6.25mg肌肉疼痛，是否发生抽筋等肌肉症状，CK正常上

5、限11，5，改善心室重构：卡托普利6.25mg qd po药学监护点：注意咳嗽的ADR，特征为持续性和中止后消失，如无法忍受则更换ARB类。 出现脸部、唇部、舌头、声门和喉头浮肿时，立即停药注意血钾和血肌酐水平。 12、疗效：经3 d给药，患者活动后出现心前区不适，给予单硝酸异山梨酯10mg po扩张血管，改善心绞痛症状。 药学监护点：早晨服药，扩张服用时不能咀嚼或破碎的血管可能发生头疼，持续使用则逐渐消失。13、下一次诊治修订： 1、继续观察心前区疼痛发作程度、频率、时限的变化，观察症状改善程度2，避免情绪兴奋，对患者行冠脉造影检查，必要时行冠脉支架置入术或左冠状动脉搭桥术。 14，冠状动脉

6、粥样硬化性心脏病的概念：冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病):直到冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞，或者由冠状动脉功能性变化(痉挛)引起的心肌缺血缺血或坏死引起的心脏病。 二分型：急性冠脉综合征(ACS )和慢性冠脉病(CDA)1、急性冠脉综合征(ACS ) :不稳定型心绞痛(UA )、非ST段性心肌梗死(NSTEMI )、ST段性心肌梗死(ST段性心肌梗死)。 15，心绞痛分类： 1，稳定型心绞痛2，不稳定型心绞痛，16，稳定型心绞痛稳定型心绞痛：冠状动脉固定性严重狭窄，加上心肌负荷增加导致心肌急剧、暂时缺血特征：阵发性发作，前胸压缩性疼痛男性多于女性，多为40岁以上，常见诱因： 急性循环衰

7、竭等，17，病理病机：病理：发作前血压增高，心率加快，肺动脉压和费用毛细血管压增高，心脏和肺发作时左心室收缩力和收缩速度降低，出血速度降低，左心室收缩压降低，心率和心排血量降低，左心室舒张末期压和血容量增加等左心室收缩和舒张功能发病机：冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾，冠脉血流量不满足心肌代谢需求，引起心肌急剧、暂时缺血缺血时，会发生心绞痛。18，临床表现，一，症状：部位：典型的心绞痛部位为胸骨后或左前胸，范围为拳或掌大小，可放射至颈部、咽、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧的性质：心绞痛为非真实的乏力感、气喘、主观感觉个体差异较大的持续时间可持续几分钟至几十分钟的诱发因子：与劳动力和情

8、绪兴奋有关，如在快速公路上行走、上坡时诱发，之后多发生于劳动力时而非缓解方式：止息休息或舌下含硝酸甘油的症状1-5分钟即可迅速缓解19。 有暂时性的心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血引起的功能不全引起的二尖瓣关闭不全。 实验室和其他检查： (1)心脏x检查：无异常可见，伴缺血性心肌病可见心影增大，肺充血。 (二)心电图检查： 1、安静心电图2、心绞痛发作时心电图3、心电图负荷试验4、心电图连续动态监测(三)放射性核素检查(四)冠状动脉造影(五)其他检查： CTA、MRI、血管镜检查、冠状动脉2 .含有硝酸甘油则缓解3 .年龄和冠状动脉、22、鉴别诊断： (一)急性心肌梗死(二)其他疾病引起的心绞痛

9、：主动脉缩窄或闭合不全、风湿性冠脉炎、梅毒性大动脉炎引起的冠脉口缩窄或闭合、肥厚型心肌病、x综合征、心肌桥(三)肋间神经痛.心绞痛严重程度等级：加拿大心血管病学会(CCS ) 级：一般体力活动受轻度限制，在快步、饭后、寒风中，精神压力或苏醒后数小时内发生心绞痛，一般限制步行200米以上或上楼。 级：一般体力活动明显受限，一般步行200米，或上楼引起心绞痛。 级：轻活动或休息时发生心绞痛，24，治疗： (1)发作时治疗： 1，休息2，药物治疗：阿司匹林汀类硝酸异山梨酯(2)缓解期治疗： 1，药物治疗：受体阻断剂硝酸异山梨酯制剂：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯， 长硝酸甘油钙通道拮抗剂：维拉帕米25

10、，治疗：2，介入治疗： PTCA，PCI 3，外科手术治疗：主动脉冠状动脉旁路移植术适应证：左主干狭窄50%左前降支，旋支近端狭窄70% 3本病变， 影响EF50%稳定生活及工作的严重室性心律失常左主干或三个病变的介入治疗失败，仍是由于心绞痛或血流动力异常4，运动疗法，26，不稳定心绞痛，发病机制：冠脉内不稳定粥样斑块继发病理变化，使局部心肌血流量明显降低，如斑块内出血，斑块纤维27，不稳定性心绞痛，临床表现：疼痛部位，性质与稳定性心绞痛相似，但有以下特点之一： 1，原为稳定性心绞痛，1个月内疼痛发作频率增加，程度恶化，时限延长，诱发因子变化，硝酸类药物缓解作用减弱2，1个月内新轻负荷诱发的3

11、、突变型心绞痛：休息状态下发作心绞痛或轻微活动就可以诱发，发作时出现ST升高4、继发性不稳定心绞痛：贫血、感染、甲亢、心律失常等。28、不稳定型心绞痛、危险组：低危险组、中危险组、高风险组1、低危险组：新发或原劳动力性心绞痛加重，可达CCS级或级，发作时ST段下降1mm， 持续时间为0.2mV或病性q波3的安静心绞痛合并短暂性ST段变化(0.05mV )新阻滞或持续心室速度，持续时间20分钟，29 .鉴别诊断：主要与非ST段抬高型心肌梗死鉴别：相同点：两者属于ST段抬高的ACS，相同的病理变化差异： 1、NSTEMI胸痛更严重，持续时间更长2、心肌酶谱变化： NSTEMI:CK-MB正常上限的

12、2倍(肌钙蛋白阴性或阳性) UA:CK-MB正常上限的2倍、30、烦躁、 剧痛给予吗啡5-10mg皮下注射根据需要反复检测心肌坏死标志物的他汀类药物二，疼痛缓和：硝酸酯类药物、受体阻断剂、非二氢吡啶类拮抗剂、变异型心绞痛应用钙通道拮抗剂的效果较好，抗凝固(抗栓):阿斯匹林其他：冠脉造影，PCI，31原因及缓解因子疲劳、饮食、情绪兴奋诱发的发病：心绞痛心肌梗死多与咳嗽、深呼吸有关：胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病吞咽诱发多见：停止纵隔疾病运动后减轻多见：心神经症，32， 诊断思维程序疼痛部位与放射部位疼痛性质疼痛诱发因素痛缓解因素痛伴症状，33，诊断思维程序：疼痛部位与放射部位疼痛性质疼痛诱发因素痛伴症状，34，诊断思维程序：持续性疼痛阵发性疼痛刀割样疼痛疼痛压迫样疼痛，35。 复诊指标： 1、首次发生心绞痛2、上次发现的陈旧性心肌梗死3、发作较前频繁且持续时间延长、活动耐量下降的稳定型心绞痛患者4、需要调整药物治疗方案的稳定型心绞痛患者5。 但是，心电图ST-T动态变化6