李锐--肥胖病人麻醉

1、肥胖病人的麻醉,安徽医科大学第一附属医院 李锐,Company Logo,病 例,病例1. 女性，40岁，约155cm，约100kg 慢性胆囊炎，胆囊结石，拟行胆囊切除手术 病例2. 女性，25岁，约150cm，约84kg 晚孕，拟行子宫下段剖宫产,Company Logo,肥 胖（obesity）,肥胖全球化 肥胖是病 肥胖相关疾病增加：糖尿病、心血管疾病、中风、高血压、某些肿瘤 需要麻醉的肥胖病人越来愈多,Company Logo,诊断,Broca 指数 身高（cm）100 =男性标准体重（kg） 身高（cm）105 =女性标准体重（kg） 10-15% 肥胖 15-20% 明显肥胖 20

2、-30% 过度肥胖 身高与体重的联系 ?,Company Logo,诊断,体重指数（body mass index, BMI） BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2 正常 BMI 22 24 kg/m2 肥胖 （obesity） 男 BMI 27 kg/m2 女 BMI 25 kg/m2 病态肥胖 BMI 正常2倍 （morbid obesity）,Company Logo,BMI切点,Defining obesity cut points in a multiethnic population. Circulation. 2007 Apr 24;115(16):2111-8. E

3、pub 2007 Apr 9.,Company Logo,肥胖分类,病因及机制 单纯性肥胖 继发性肥胖 脂肪组织病理 体质性肥胖（幼年起病型，细胞数增加） 获得性肥胖（成年起病型，细胞肥大） 脂肪分布 男样肥胖（躯干） 女样肥胖（臀、大腿）,Company Logo,肥胖的病理生理改变,糖耐量异常 糖尿病 高脂血症,肝功能异常 脂肪肝 胆石症 胃酸容量 胃酸酸度,循环血量 血浆容量 心排血量 心脏负荷 高血压 血栓栓塞 冠心病 猝死,氧耗 顺应性 肺活量、总量 功能残气量 闭合气量 V/Q失调 低氧高CO2,呼吸,循环,消化,代谢,FRCERVRV,CC CVRV,Company Logo,肥

4、胖相关疾病,肥胖通气不足综合症 obesity-hypoventination syndrome， OHS 病态肥胖病人的5%10% 特征表现： 阵发性白昼性嗜睡和低氧高碳酸血症 Pickweakian 综合症 肺动脉高压 左右心室增大、心功能不全 无气道阻塞、仰卧位可能是致命的,Company Logo,肥胖相关疾病,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSH 有70%体重超过正常 3-5%（女）和 40-78%（男） 睡眠舌后坠上呼吸道梗阻缺氧CO2蓄积苏醒恢复呼吸入睡 周期性呼吸暂停 确诊：多导睡眠图 OHS患者多

5、合并OSH，而OSH不一定出现OHS,Company Logo,肥胖对麻醉药物代谢的影响,吸入麻醉药 卤素类 代谢高、生物转化率高 摄取和微粒体酶的代谢 内脏血流 细胞色素P450酶 血浆氟离子浓度增高（肾毒性阈值50mo1/L ） 血浆半衰期不变 异氟烷首选 2.5 MAC/h血浆氟离子6.5mo1/L N2O 脂溶性低，易低氧,Company Logo,肥胖对麻醉药物代谢的影响,静脉麻醉药 肝脏代谢药物的清除 I相代谢（氧化、还原及水解反应）不变， 相结合途径（葡萄糖醛酸及硫酸盐结合）加速,Company Logo,丙泊酚,Company Logo,咪唑安定,Company Logo,肥胖

6、对麻醉药物代谢的影响,麻醉性镇痛药,Company Logo,Company Logo,肥胖对麻醉药物代谢的影响,肌松药 水溶性药物胆碱酯酶活性较高 琥珀胆碱（1.2-1.5mg/kg） 阿曲库铵（TBW） 维库溴铵（ IBW） 潘库溴铵 （TBW）,Company Logo,肥胖病人麻醉危险性,呼吸管理,副损伤,液体管理,麻醉管理,合并症,麻醉实施,风险,Company Logo,如何化险为夷？,Company Logo,肥胖病人麻醉,术前评估 病史、体检 、辅助检查 关注合并症（呼吸和循环系统） 术前用药 少量镇静药（防呼吸抑制） 抗胆碱药 制酸药（H2受体阻滞药）+胃复安,Company

7、 Logo,肥胖病人麻醉,麻醉体位 通气、损伤 监测 有创血压、体温 局部麻醉、神经阻滞 推荐，神经刺激仪 硬膜外麻醉 穿刺困难 硬膜外及蛛网膜下腔的容积减少, 使用常规用量的75%-80% 腰麻（不推荐） 平面高度难以预见,Company Logo,肥胖病人麻醉,全麻 全麻诱导 困难气道、反流误吸 麻醉管理 呼吸管理 大潮气量人工通气 、不宜应用PEEP 液体管理 判断困难、加强监测 麻醉深度监测,Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Mar;53(3):369-75. Epub 2009 Jan 23. Depth of anaesthesia monitoring in obese patients: a randomized study of propofol-remifentanil.,Company Logo,肥胖病人麻醉,喉罩 简单易行