ESC EAS血脂异常管理指南课件

2011ESC/EAS血脂异常管理指南

降脂新理念阜外医院血脂异常与心血管疾病诊治中心吴娜琼2011-11-29ESCEAS血脂异常管理指南2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。ESCEAS血脂异常管理指南第一部分—ESC/EAS血脂指南主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低ESCEAS血脂异常管理指南既往指南：关于“血脂合适水平”的描述中国成人血脂异常防治指南(2007)NCEPATPⅢ(2001)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200<200<130<100≥40≥60<150<150正常100-129边缘升高201-239201-239130-159130-159150-199150-199升高≥240≥240≥160160-189>60≥200≥200减低<40<40极高≥190单位：mg/dL

中国美国新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011ESC/EAS指南)均没有既往指南中(包括2001NCEPATPⅢ和2007中国指南)“血脂合适水平”的描述；ESCEAS血脂异常管理指南Score评分Systemiccoronaryriskestimation源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-CESCEAS血脂异常管理指南ESCEAS血脂异常管理指南总体CV风险与危险分层指导治疗策略总体CV风险分类a/等级b不进行血脂干预不进行血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，

如未控制，则考虑用药生活方式干预，

如未控制，则考虑用药生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，

可考虑用药*生活方式干预，

可考虑用药*生活方式干预,

且立即进行药物干预生活方式干预，且立即进行药物干预生活方式干预，且立即进行药物干预LDL-C水平≥1~<5>5~<10，或高危≥10或极高危分类a/等级b分类a/等级b分类a/等级b生活方式干预,

且立即进行药物

干预生活方式干预,

且立即进行药物

干预生活方式干预,

且立即进行药物干预生活方式干预,

且立即进行药物干预生活方式干预，

可考虑用药*ESCEAS血脂异常管理指南第一部分—ESC/EAS血脂指南主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低ESCEAS血脂异常管理指南2011ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点Ⅰ/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点Ⅱa/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点Ⅱa/BApoB可作为次要干预靶点Ⅱa/BHDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CLDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；

HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前无充足证据支持将其作为干预靶点；ESCEAS血脂异常管理指南建议分类建议分类定义使用的建议用语Ⅰ类证据证实和/或一致同意该治疗或操作有益、有用、有效建议/有指征Ⅱ类关于该治疗或操作的有用性/有效性，证据不一致和/或观点有分歧Ⅱa类权衡证据/观点，认为有用/有效应予以考虑Ⅱb类证据/观点认为有用性/有效性不充分可以考虑Ⅲ类证据证实和/或一致同意该治疗或操作无用/无效，在某些情况下甚至可能有害不建议ESCEAS血脂异常管理指南证据等级A级证据数据来自多项随机临床试验或荟萃分析B级证据数据来自一项随机临床试验或多项大型的非随机研究C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究ESCEAS血脂异常管理指南取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低第一部分—ESC/EAS血脂指南主要亮点ESCEAS血脂异常管理指南2011ESC/EAS指南：危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE评分>10%高危

单项危险因素显著升高(如家族性血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE评分<10%中危1%≤SCORE评分<5%低危SCORE评分<1%ESCEAS血脂异常管理指南2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Ⅱa/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Ⅱa/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818ESCEAS血脂异常管理指南NCEPATPⅢ(2004)：

危险程度及治疗目标值Circulation2004;110:227–239危险程度患者类型LDL-C目标值高危CHD或CHD等危症(10年风险>20%)<100mg/dL(极高危可选目标：<70mg/dL)中度高危≥2个危险因素(10年风险10%-20%)<130mg/dL(可选目标：<100mg/dL)中危≥2个危险因素(10年风险<10%)<130mg/dL低危0-1个危险因素<160mg/dL注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%极高危：CVD合并：

多个主要危险因素(特别是糖尿病)

严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟)

代谢综合征的多个危险因素(特别是TG≥200mg/dL+non-HDL-C≥130mg/dL，同时HDL-C<40mg/dL)ACSESCEAS血脂异常管理指南中国指南(2007)：

危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP≥140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(<40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属<55岁，女性一级直系亲属<65岁)、年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)ESCEAS血脂异常管理指南第二部分

不同临床情景更具体的治疗建议家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIVEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818ESCEAS血脂异常管理指南不同临床情景——老年人的血脂管理推荐意见证据等级和年轻人一样，老年CVD病人推荐他汀治疗Ⅰ/B由于老年人经常合并其他疾病，药代动力学有变化，推荐降脂治疗从小剂量开始。严密观察滴定至达血脂目标值，目标值同年轻人Ⅰ/C无CVD的老年人考虑他汀治疗，具有至少一个除年龄外的CV风险因素的病人尤其要考虑Ⅱb/BESCEAS血脂异常管理指南不同临床情景——对ACS人群的建议异同2011ESC/EAS指南2007中国指南相同均属于极高危，均强调：无论基线LDL-C水平都应尽早启动他汀治疗

启动时间入院后1-4天内尽早（但无具体定义）不同治疗目标LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）或在原有基线上降低>50%LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）或在原有基线上降低>40%新指南中对ACS人群的启动时间有了明确的建议，降脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。ESCEAS血脂异常管理指南EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级CKD是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐Ⅱa/B他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病Ⅱa/C鉴于他汀对病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀Ⅱa/B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)Ⅱa/C新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，这在既往指南中没有中重度CKD患者的治疗推荐

(GFR15-89mL/min/1.73m2)ESCEAS血脂异常管理指南不同临床情景——卒中患者的治疗推荐推荐意见证据等级对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值Ⅰ/A对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗Ⅰ/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗Ⅰ/A他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确——他汀的获益不仅与降胆固醇相关ESCEAS血脂异常管理指南不同临床情景——糖尿病患者的治疗推荐推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C（至少30%）作为一线治疗（直至药物联合治疗）Ⅰ/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为<1.8mmol/l（70mg/dl）；non-HDL-C水平为<2.6mmol/l(100mg/dl),apoB<80mg/dl作为次要目标Ⅰ/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C<2.5mmol/l(100mg/dl)作为首要目标。non-HDL-C水平为<3.3mmol/l(130mg/dl)，apoB<100mg/dl作为次要目标Ⅰ/BESCEAS血脂异常管理指南第三部分—药物治疗他汀的基石地位联合降脂治疗ESCEAS血脂异常管理指南他汀类药物治疗他汀所带来的临床益处来自LDL-C降低的程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀种类的选择依赖于LDL-C降低的程度。ESCEAS血脂异常管理指南他汀选择流程1.评估患者总体心血管风险2.管理患者心血管风险因素3.确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比5.选择一个能达到该目标值的他汀6.根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药ESCEAS血脂异常管理指南他汀类对HDL-C和LDL-C的作用:来自VOYAGER数据库的结果（32258名患者）LDL-C和HDL-C水平变化的%Barteretal,JACC2009;53:A209

剂量

LDL-C HDL-C

（mg） nLSM%较基线变化 nLSM%较基线变化瑞舒伐他汀类

5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.111690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9阿托伐他汀类

10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3辛伐他汀

10 165 -27.4 165 4.2 20 2923 -33.0 2929 5.0 40 542 -38.9 548 5.0 80 478 -45.0 479 5.3 ESCEAS血脂异常管理指南第三部分—药物治疗他汀的基石地位联合降脂治疗ESCEAS血脂异常管理指南联合治疗的建议推荐意见证据等级处方他汀至最大推荐剂量，或用至患者可耐受的最大剂量使血脂达标Ⅰ/A若患者对他汀不耐受，应考虑应用胆酸螯合剂、烟酸Ⅱa/B若患者对他汀不耐受，或可考虑单用胆固醇吸收抑制剂或与胆酸螯合剂、烟酸联用Ⅱb/C若血脂未达标，或可考虑他汀与胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、烟酸联用Ⅱb/CESCEAS血脂异常管理指南调脂药物的分类烟酸类（-）脂肪组织中的脂解↓肝脏中VLDL合成和分泌贝特类↑脂蛋白脂酶，（-）脂肪分解↓肝VLDL合成/分泌他汀类（-）HMG-CoA还原酶树脂类（-）胆酸或胆固醇从肠道吸收（+）胆酸或胆固醇随粪便排出（+）胆固醇的降解肠道胆固醇吸收抑制剂分布在小肠刷状缘，（-）NPC1L1抑制合成抑制吸收ESCEAS血脂异常管理指南胆固醇的生物合成与肠道吸收

--代偿平衡抑制胆固醇吸收LDL-C20%合成吸收(依折麦布)增加胆固醇合成抑制胆固醇合成(他汀)合成吸收LDL-C20-60%增加胆固醇吸收ESCEAS血脂异常管理指南关于依折麦布单药降LDL-C15-22%与他汀联用额外降LDL-C15-20%可以用于二线治疗：最大耐受剂量他汀不达标时，联合应用不耐受他汀有他汀禁忌在轻度肝损或轻到重度肾损害时无需调整剂量未报到过重要的副作用ESCEAS血脂异常管理指南依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L1）依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的54%导致:减少肠内胆固醇向肝脏输送减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除不影响胆酸、TG和脂溶性维生素的吸收照片提供者HarryR.Davis,PhD.

同位素标记的依折麦布局限在小肠刷状缘胆固醇肠内腔刷状缘肠上皮细胞胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理胆固醇吸收抑制剂——依折麦布：作用机制ESCEAS血脂异常管理指南胆固醇的体内代谢平衡*和肝外组织摘自ChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GlewRH.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:728–777;GinsbergHN,GoldbergIJ.InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl2001;3(supplE):E2–E5;

HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:1082–1150;BaysHExpertOpinInvestigDrugs2002;11:1587–1604.粪胆汁酸和中性固醇类

(~700mg/天)胆汁

胆固醇

(~1000mg/天)吸收(~700mg/天)肝脏合成*

(~800mg/天)肠饮食胆固醇

(~300–700mg/