DPN的危害性及筛查课件

糖尿病周围神经病变DPN的危害性及筛查更新版内容糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗DPN的危害性及筛查更新版内容糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗DPN的危害性及筛查更新版糖尿病及其并发症中国糖尿病发病率高居全球第二位，且呈逐年上升的趋势，据估计2025年，糖尿病患者将达3.8亿，中国将达到59.3百万1血糖控制不佳时大/微血管并发症的发生危险均相应增高3随着HbA1C的升高，微血管并发症发生危险较大血管并发症更高3。糖尿病周围神经病变（DPN）是最常见的糖尿病慢性并发症2之一，严重影响患者生存质量及寿限，并极大程度地增加了卫生保健开支。1.DiabetesAtlasSecondEditionExecutiveSummary(2003)2.2007中国2型糖尿病防治指南3.UKPDS35.BMJ2000;321:405-12DPN的危害性及筛查更新版中国DPN的发病率居高不下1991年1月~2000年12月,中华医学会糖尿病学分会在全国30个省/市和自治区内分泌科24,496例住院DM患者中进行统计分析糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%2型糖尿病患者发病率更高达61.8%中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002；24：447-51.患者%DPN的危害性及筛查更新版多因素共同作用促进DPN的发生病因及发病机制尚未完全明了目前认为是多因素共同作用促进DPN的发生代谢紊乱遗传免疫等氧化应激神经营养因子缺乏血管因素DPNA.I.Vinik.MedClinNAm2004;88:947-999DPN的危害性及筛查更新版内容糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗DPN的危害性及筛查更新版DPN：显著症状影响患者生活质量跨地区痛性DPN对患者健康状况影响的调查：亚洲、中东、拉丁美洲痛性DPN患者报告在以下5方面存在问题的比例显著高于普通人群至少95%的患者报告疼痛/不适，至少50%的患者报告日常活动受影响PainPract.2009Jan-Feb;9(1):35-42.报告存在问题的患者比例%DPN的危害性及筛查更新版DPN局部神经病变弥漫性多神经病变自主神经病变累及机体多部位：近/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等糖尿病神经病变的危害性—致残/致亡严重隐忧致残：严重影响DPN患者生活质量死亡：严重危及DPN患者生存DPN的危害性及筛查更新版致残—截肢：降低生活质量糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40-70%2Lancet封面：每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢185%的糖尿病足最终截肢21.Lancet.2005Nov12;366(9498):1719-24.2.IDF(Internationaldiabetesfederation).Positionstatement:Thediabeticfoot:amputationsarepreventableLancet封面DPN的危害性及筛查更新版致残—再截肢糖尿病累积再截肢率逐年增高！！！1。DiabetesCare29:566–570,2006DPN的危害性及筛查更新版致死—危及患者生存约70%

糖尿病病人截肢5年内死亡1自主神经病变5年内死亡率约50%21.SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.2.ToytyJP,etal.Diabetes,1996,4(5):308-315..心脏自主神经病变无痛性心肌缺血无痛性心肌梗死猝死DPN的危害性及筛查更新版随病程延长，DPN患者面临严重生存危机

SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.截肢后至死亡或研究结束（年）累积生存率31.9%42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡非糖尿病患者糖尿病患者DPN的危害性及筛查更新版随病程延长，DPN患者面临严重生存危机0123456781.00.90.80.70.60.5时间（年）无事件生存率（%）*无事件生存率：既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。

CADN：糖尿病心脏自主神经病变CADN非CADN糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率ValensiP,etal.DiabetesCare.2001;24:339-343.DPN的危害性及筛查更新版内容糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗DPN的危害性及筛查更新版局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）糖尿病多发性神经病变(DPN)卡压性如正中神经，尺神经，腓神经远端对称性多发性神经病变

(DSPN)

(典型

DPN)多发病灶

“多发性神经炎”神经根病变腰骶,胸和颈单神经病变非典型

DPNs自主神经DPN主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起，并重点提出DSPN概念DN的定义与分类

2010ADA指南主要根据发病机制分类SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962DPN的危害性及筛查更新版神经病变症状（远端、对称，排除其他需鉴别诊断的病史）体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）神经传导功能

诊断标准——2010年ADADPN诊疗规范2010ADA提出DSPN明确诊断标准临床诊断有DSPN的症状和体征疑似有DSPN的症状或体征确诊有DSPN的症状或体征，同时存在NCS异常亚临床仅存在NCS异常，但不存在症状或体征无不存在症状/体征和NCS异常定义和分类国际上统一对DPN的简单定义为“排除其他原因导致的糖尿病患者出现末梢神经损伤的症状或体征”

2005ADA

2010ADASolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962排除性诊断(症状或体征）未提出较为严格的诊断标准DPN的危害性及筛查更新版分级神经传导功能障碍症状体征踝反射0————1a有———1b有—有—2a有有——2b有有或无有或无中度减弱SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293.2010ADA指南提出DSPN严重程度评估标准2005年ADA指南未提出DSPN严重程度评估概念DPN的危害性及筛查更新版内容糖尿病周围神经病变流行病学糖尿病周围神经病变的危害性2010ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准糖尿病周围神经病变的预防与治疗DPN的危害性及筛查更新版糖尿病周围神经病变的预防控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范DPN的危害性及筛查更新版各大指南推荐的简单筛查方法学会指南压力觉振动觉针刺痛觉温度觉腱反射2005ADA的DPN声明1√（10g单丝）√（音叉）√√√（踝反射）DPN诊疗规范2√√（音叉）√√√（踝反射）2008加拿大糖尿病指南3

√（10g单丝）√（音叉）√√2010ADA糖尿病指南4√（10g单丝）√（音叉）√√（踝反射）1.DiabetesCare.2005;28:956-9622.中国糖尿病杂志.2009;17(8):638-6403.CanadianJournalofDiabetes.2008;32:suppl.S1-S2014.DiabetesCare.2010;33:S11-61.DPN的危害性及筛查更新版神经纤维分类与对应体征检查大径纤维小径纤维AαAα/βAδCC有髓有髓薄髓无髓薄髓无髓运动感觉自主神经肌肉控制触觉,振动觉,位置觉冷觉,痛觉温觉,痛觉心率,血压,出汗,胃肠功能DPN的危害性及筛查更新版五项简单筛查方法踝反射振动觉压力觉针刺痛觉温度觉操作目的深反射检查，针对胫神经的传导功能深感觉评估。初步评估粗感觉纤维的功能深感觉评估。初步评估粗感觉纤维的功能浅感觉评估，初步评估细感觉纤维的功能浅感觉评估，初步评估细感觉纤维的功能判断标准当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性；只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判断为阴性。记录患者回答错误的次数。在每侧3次询问中，患者回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误0次或1次，即判断为该侧振动觉存在。任意一侧振动觉缺失，即判断阳性；双侧振动觉存在，则判断为阴性。记录患者未感受到压力觉部位。在每侧3个部位的检查中，只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；3个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在。任意一侧压力觉缺失，即判断为阳性；双侧压力觉均存在，则判断为阴性。任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为阳性；双侧针刺痛觉均存在，则判断为阴性。记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温度觉异常，即判断为阳性；双侧温度觉正常，则判断为阴性。DPN的危害性及筛查更新版糖尿病周围神经病变的治疗对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如α-硫辛酸改善微循环：如前列腺素E2改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂其他：如神经营养对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗抑郁药物→阿片类止痛药等2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范DPN的危害性及筛查更新版糖尿病周围神经病变的治疗控制血糖2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低25%

，感觉神经功能减退的相对危险度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变寻找最佳的血糖控制速度非常必要2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范DPN的危害性及筛查更新版糖尿病周围神经病变的治疗神经修复神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复常用药如甲钴胺2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范DPN的危害性及筛查更新版各种复杂机制引发神经损伤，仅关注血糖无法有效避免在糖耐量正常、糖尿病前期就面临着糖尿病周围神经病变3,4多种因素和复杂机制，导致共同的DPN病理改变4-8参考文献3.ZieglerD,etal.PrevalenceofpolyneuropathyinPre-DiabetesandDiabetesisassociatedwithabdominalobesityandmacroangiopathy.DiabetesCare,2008;31:464-4694.中华医学会糖尿病学分会。中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）5.糖尿病神经病变发病机制的研究进展.医学综述，2007;13(10):761-7626.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）.中国糖尿病杂志,2009,17(10):721-7317.VinikAI.,etal.Diabeticneuropathies.Diabetologia.2000;43:957-9738.刘磊.糖尿病周围神经病变发病机制研究进展.南通医学院学服2004，24(1):115-117DPN的危害性及筛查更新版弥可保®有效治疗DPN所致的共同病理损伤弥可保®独特机制，从“因”而治6,7,9-11参考文献6.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）.中国糖尿病杂志,2009,17(10):721-7317.VinikAI.,etal.Diabeticneuropathies.Diabetologia.2000;43:957-9739.ZhangYF,etal.Mecobalamin.ExpertOpinInvestingDrug.2008,17(6):953-96410.OkadaK,etal.MethylcobalaminincreasesErk1/2andAktactivitiesthroughthemethylationcycleandpromotesnerveregenerationinaratsciaticnerveinjurymodel.ExpNeurol.2010;222(2):191-20311.KuwabaraS.,etal.IntravenousmethylcobalamintreatmentforuremicanddiabeticneuropathyinchronichemodialysisPatients.InternMed.1999;38(6):472-5DPN的危害性及筛查更新版弥可保®修复受损神经，显著改善神经形态弥可保®

有效修复神经髓鞘和轴突12弥可保®治疗后糖尿病大鼠腓肠神经的轴突和髓鞘大小显著高于糖尿病组参考文献12.张蜀平等,弥可保对糖尿病周围神经病变治疗作用的实验性研究,中国内分泌代谢杂志,1998;14(2):130-2DPN的危害性及筛查更新版神经纤维再生，神经功能修复节段性脱髓鞘（常见）轴突变性（常见）神经损伤

髓鞘再生

由近及远由薄变厚第8天18个月朗飞结结间长度变短神经损伤循环反复神经传导速度以1m/s/年的比例减慢神经修复需要2~18个月糖尿病神经病变Axondegenerationandrescue.NeuralRepairandplasticity.CambridgePress2006:293-302;CellMolLifeSci.2003;0:11-20;TextbookofNeuralrepairandRehabilitationvol1;Diabetologia2000;43:957-973

DPN的危害性及筛查更新版弥可保®恢复神经功能，有效提高神经传导速度13荟萃分析证实：甲钴胺（弥可保®）显著提高感觉神经传导速度，优于其他B族维生素荟萃分析证实：甲钴胺（弥可保®）显著提高运动神经传导速度，优于其他B族维生素参考文献13.贾海燕等.甲基维生素B12治疗糖尿病周围神经病变的系统评价.