医院医保管理制度范本

医院医保管理制度范本一、总则1.目的为加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家有关医疗保险政策法规，结合医院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院全体员工及在医院接受医疗服务的参保人员。3.基本原则严格执行国家医疗保险政策法规，依法依规为参保人员提供医疗服务。坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗服务质量。规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障医保基金安全。加强医保管理与监督，提高医保服务水平，维护参保人员和医保基金的合法权益。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以医院院长为组长，分管副院长为副组长，相关职能科室负责人为成员的医保管理领导小组。职责：全面负责医院医保管理工作，贯彻落实国家医疗保险政策法规。制定医院医保管理工作规划和年度计划，并组织实施。定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理工作中的重大问题。对医院医保管理工作进行监督检查，确保医保管理工作规范运行。2.医保管理办公室医保管理办公室设在医院医保科，负责医院医保管理的具体工作。职责：贯彻执行医保管理领导小组的决策和部署，制定医保管理工作制度和流程，并组织实施。负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，传达医保工作要求。对医院医保服务行为进行日常监督检查，定期开展医保自查自纠工作，及时发现和纠正违规行为。负责医保数据的统计、分析和上报工作，为医保管理决策提供依据。组织开展医保政策宣传和培训工作，提高医院员工的医保政策知晓率和服务水平。受理参保人员的医保投诉和举报，及时处理并反馈处理结果。3.临床科室医保管理小组各临床科室成立以科主任为组长，护士长及医保专员为成员的医保管理小组。职责：负责本科室医保管理工作，组织本科室员工学习医保政策法规，规范医疗服务行为。对本科室医保服务情况进行日常监督检查，发现问题及时整改。协助医保管理办公室做好医保数据统计、分析和上报工作。负责本科室医保政策宣传和解释工作，解答参保人员的疑问。三、医保服务管理1.医保服务窗口管理设立医保服务专门窗口，配备专职工作人员，为参保人员提供一站式服务。工作人员应熟悉医保政策法规和业务流程，热情接待参保人员，耐心解答疑问，及时办理医保业务。规范医保服务窗口标识和设施，保持窗口环境整洁、秩序良好。2.医保住院服务管理严格执行住院患者身份识别制度，确保参保人员身份准确无误。按照医保规定办理住院登记、出院结算等手续，及时准确上传医保信息。加强住院病历质量管理，确保病历书写规范、真实、完整，医嘱与收费一致。严格掌握住院指征，避免挂床住院、分解住院等违规行为。合理安排住院床位，提高床位周转率，缩短平均住院日。3.医保门诊服务管理做好门诊挂号、就诊、收费、报销等环节的医保服务工作，确保参保人员就医顺畅。严格执行门诊诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，控制门诊医疗费用。加强门诊慢性病管理，严格按照医保规定审核慢性病患者资格，规范慢性病诊疗行为。4.医保信息系统管理建立健全医保信息系统，确保医保信息系统安全稳定运行。及时更新医保信息系统中的药品、诊疗项目、医疗服务设施等医保目录信息，保证与医保经办机构数据一致。加强医保信息系统操作权限管理，明确各岗位人员的操作权限，防止信息泄露和违规操作。定期备份医保信息系统数据，确保数据安全可靠，便于查询和统计分析。四、医保费用管理1.医保费用结算管理严格按照医保经办机构规定的结算方式和时间，及时办理医保费用结算手续。认真核对医保结算数据，确保结算金额准确无误。如发现问题，及时与医保经办机构沟通协调解决。妥善保管医保费用结算凭证和相关资料，以备医保经办机构检查。2.医保费用审核管理成立医保费用审核小组，负责对医院医保费用进行审核。审核小组应定期对医保费用进行抽查审核，重点检查医疗服务行为的合理性、合规性，医保目录使用情况，费用结算准确性等。对审核中发现的问题，及时反馈给相关科室和人员，督促其整改落实。建立医保费用审核台账，记录审核情况和整改结果。3.医保费用控制管理制定医保费用控制指标，将指标分解到各临床科室，并纳入科室绩效考核体系。加强医疗成本核算，优化医疗资源配置，降低医疗成本，提高医保基金使用效率。定期分析医保费用情况，查找费用增长原因，采取有效措施控制费用不合理增长。严格执行医保目录管理规定，优先使用医保目录内药品和诊疗项目，控制目录外费用比例。五、医保监督检查1.内部监督检查医保管理办公室定期对医院各科室医保服务行为进行监督检查，检查内容包括：医保政策执行情况、医疗服务质量、费用结算情况、信息系统管理等。采用日常检查、专项检查、定期抽查等方式，对发现的问题及时下达整改通知书，责令相关科室限期整改。建立医保违规行为记录档案，对违规科室和个人进行通报批评，并与科室绩效考核、个人评优评先等挂钩。2.接受医保经办机构监督检查积极配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供相关资料和数据。对医保经办机构检查中发现的问题，认真分析原因，制定整改措施，及时整改落实，并将整改情况及时反馈给医保经办机构。3.社会监督设立医保举报投诉电话和邮箱，接受参保人员和社会各界的监督举报。对举报投诉事项及时进行调查核实，如情况属实，依法依规严肃处理，并将处理结果及时反馈给举报人。六、医保政策宣传与培训1.医保政策宣传利用医院宣传栏、电子显示屏、网站等多种形式，广泛宣传医保政策法规、医保服务流程、医保报销待遇等内容，提高参保人员的知晓率。在医院门诊大厅、住院部等显著位置摆放医保宣传资料，方便参保人员查阅。定期组织医保政策宣传活动，如举办医保知识讲座、发放宣传手册等，向参保人员宣传医保政策和就医注意事项。2.医保业务培训制定医保业务培训计划，定期组织医院员工参加医保政策法规和业务知识培训。培训内容包括医保政策解读、医保服务规范、医保费用结算、医保信息系统操作等。采用集中培训、专题讲座、案例分析、在线学习等多种方式，提高培训效果。对新入职员工进行医保业务岗前培训，使其尽快熟悉医保工作流程和要求。七、医保违规处理1.违规行为界定下列行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院。伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚报费用。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施。超医保目录范围用药、诊疗和收费。降低入院标准、推诿拒收参保患者。其他违反医保政策法规的行为。2.违规处理措施对发现的医保违规行为，视情节轻重给予以下处理：责令限期整改。通报批评。扣除科室或个人绩效考核分数。追回违规费用，并按规定处以罚款。暂停医保服务协议，直至解除医保服务协议。对涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。3.违规处理程序医保管理办公室发现违规行为后，应及时进行调查取证，形成书面报告。组织相关人员进行讨论，认定违规事实和性质，提出处理意见。将处理意见提交医保管理领导小组审批。按