东莞市职工基本医疗保险暂行规定

东莞市职工基本医疗保险暂行规定一、总则（一）目的与依据为保障职工基本医疗需求，促进社会稳定和经济发展，根据国家及广东省有关法律法规，结合本市实际情况，制定本暂行规定。（二）适用范围本规定适用于东莞市行政区域内的各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及灵活就业人员。（三）基本原则职工基本医疗保险遵循广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，坚持权利与义务相对应，保障水平与经济社会发展水平相适应。二、基金筹集（一）缴费基数与费率1.用人单位以本单位全部职工工资总额为缴费基数，按照一定比例缴纳基本医疗保险费。具体费率根据经济发展水平和医疗费用实际情况适时调整。2.职工个人以本人工资收入为缴费基数，按照规定的比例缴纳基本医疗保险费。工资收入低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，以本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数；高于本市上年度在岗职工月平均工资300%的，以本市上年度在岗职工月平均工资300%为缴费基数。3.灵活就业人员按照本市上年度在岗职工月平均工资的一定比例缴纳基本医疗保险费，缴费费率根据不同的参保模式确定。（二）缴费方式用人单位应按月将应缴纳的基本医疗保险费足额代扣代缴，并在规定时间内到税务部门申报缴纳。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。灵活就业人员可通过银行代扣、网上缴费等方式按时缴纳基本医疗保险费。（三）基金构成职工基本医疗保险基金由用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费、政府补贴、基金利息以及依法纳入基金的其他资金构成。三、个人账户（一）个人账户的建立用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入职工个人账户。划入比例根据职工年龄等因素确定，一般为个人缴费的一定比例加上单位缴费的一部分。（二）个人账户的用途个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构门诊就医的医疗费用、定点零售药店购药费用，以及支付住院、门诊特定病种等个人负担的医疗费用。个人账户资金可以结转使用和继承。四、统筹基金（一）统筹基金的支付范围1.参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的住院医疗费用。2.参保人员经认定的门诊特定病种医疗费用。3.符合规定的急诊、抢救医疗费用。（二）统筹基金的起付标准和支付比例1.起付标准：参保人员住院医疗费用的起付标准根据不同级别医疗机构确定，一般为一级医疗机构[X]元，二级医疗机构[X]元，三级医疗机构[X]元。一个医保年度内，多次住院的，起付标准逐次降低一定比例。2.支付比例：统筹基金对参保人员住院医疗费用的支付比例根据医疗机构级别和费用区间确定。一般情况下，一级医疗机构支付比例较高，三级医疗机构支付比例相对较低。例如，在一级医疗机构住院，支付比例可达[X]%；在二级医疗机构住院，支付比例为[X]%；在三级医疗机构住院，支付比例为[X]%。对于门诊特定病种医疗费用，支付比例也有相应规定。（三）统筹基金的最高支付限额统筹基金在一个医保年度内设有最高支付限额，超过最高支付限额以上的医疗费用，可通过补充医疗保险等途径解决。最高支付限额根据本市经济社会发展水平和医疗保障需求适时调整。五、医疗服务管理（一）定点医疗机构和定点零售药店管理1.本市实行基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理制度。符合条件的医疗机构和零售药店可向市医疗保障部门提出申请，经审核评估合格后，确定为定点医疗机构或定点零售药店，并签订服务协议。2.定点医疗机构和定点零售药店应严格执行基本医疗保险政策规定，规范医疗服务行为，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务和药品供应服务。3.市医疗保障部门对定点医疗机构和定点零售药店进行日常监督检查和年度考核，对违反服务协议的，视情节轻重给予警告、限期整改、暂停服务协议直至解除服务协议等处理。（二）就医管理1.参保人员就医应持本人社会保障卡或医保电子凭证，在定点医疗机构就医。急诊、抢救等特殊情况可在非定点医疗机构就医，但应在规定时间内办理转诊或备案手续。2.参保人员因病情需要转往市外医疗机构就医的，应按规定办理转诊手续。未经转诊自行到市外就医的，统筹基金支付比例将降低。3.医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。（三）医疗费用结算1.定点医疗机构应及时上传参保人员的医疗费用信息，经医保部门审核后，按照服务协议约定的结算方式与医保部门进行费用结算。2.参保人员在定点医疗机构发生的应由统筹基金支付的医疗费用，由医保部门与定点医疗机构直接结算，参保人员只需支付个人负担部分。3.定点零售药店为参保人员提供药品服务时，应核验参保人员的社会保障卡或医保电子凭证，其费用结算方式与定点医疗机构类似。六、门诊特定病种管理（一）病种范围本市确定了若干门诊特定病种，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）等。随着医疗保障水平的提高和医疗技术的发展，病种范围将适时调整。（二）认定标准与程序1.参保人员患有门诊特定病种的，应向定点医疗机构提出申请，并提供相关病历、检查检验报告等资料。2.定点医疗机构组织专家对申请人员进行认定，符合标准的，出具门诊特定病种诊断证明，并报医保部门备案。3.医保部门对备案信息进行审核确认，审核通过的参保人员享受门诊特定病种医疗待遇。（三）待遇标准门诊特定病种患者在定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，按照住院医疗费用的报销标准执行，即纳入统筹基金支付范围，按规定的起付标准和支付比例进行报销。七、补充医疗保险（一）大额医疗费用补助1.参保人员在一个医保年度内，基本医疗保险统筹基金支付超过最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗费用补助资金按规定支付。2.大额医疗费用补助资金的缴费标准为每人每年[X]元，由用人单位统一缴纳。3.大额医疗费用补助资金的支付比例和限额根据实际情况确定，一般支付比例较高，以减轻参保人员高额医疗费用负担。（二）公务员医疗补助本市对公务员实行医疗补助制度。公务员医疗补助资金由财政预算安排，用于补助公务员在基本医疗保险支付后的个人负担部分医疗费用，提高公务员的医疗保障水平。八、医疗救助（一）救助对象医疗救助对象包括本市城乡低保对象、特困人员、低收入家庭成员、建档立卡贫困人口以及其他符合条件的困难群众。（二）救助内容与标准1.资助救助对象参加基本医疗保险，对其个人缴费部分给予全额或部分资助。2.对救助对象在定点医疗机构发生的经基本医疗保险、大病保险等报销后仍有困难的医疗费用，给予一定比例的救助，救助比例和限额根据救助对象的困难程度确定。九、监督管理（一）医保部门职责市医疗保障部门负责本市职工基本医疗保险的行政管理和业务经办工作，制定政策、规范流程、监督检查、基金管理等，确保医保制度的公平、公正、公开运行。（二）监督检查措施1.医保部门建立健全监督检查制度，定期对定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务行为和医保基金使用情况进行检查。2.加强对参保人员就医行为的监管，防止冒名就医、挂床住院等违规行为。3.建立医保智能监控系统，利用信息技术手段对医疗费用数据进行实时监测和分析，及时发现和处理违规问题。（三）法律责任1.对违反本规定的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和参保人员，医保部门将依据相关法律法规和服务协议进行处理，追回违规费用，并处以罚款。情节严重的，取消定点资格或暂停医保待遇。2.构成犯罪的，