广州市番禺区新型农村合作医疗管理暂行办法

广州市番禺区新型农村合作医疗管理暂行办法第一章总则第一条目的与依据为进一步完善广州市番禺区农村医疗保障制度，提高农民健康水平，促进农村经济社会发展，根据国家和省、市有关新型农村合作医疗（以下简称"新农合"）的政策法规，结合本区实际，制定本办法。第二条基本原则新农合遵循政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的原则，实行互助共济。第三条适用范围本办法适用于具有番禺区农业户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的农村居民。第二章组织管理第四条管理机构成立番禺区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称"区管委会"），由区政府分管领导任主任，区卫生健康局、财政局、农业农村局、审计局、民政局、医保局等相关部门负责人为成员。区管委会负责统筹协调本区新农合工作，研究制定政策措施，审定年度工作计划和基金预决算等重大事项。区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称"区合管办"）设在区卫生健康局，负责新农合的日常管理工作，具体职责包括：拟定年度工作计划、工作制度和操作流程；组织参合农民的参合登记、信息录入与管理；负责基金的筹集、核算、支付和管理；对定点医疗机构进行监管；处理参合农民的医疗费用报销审核及结算等工作。各镇（街）设立新型农村合作医疗管理服务站（以下简称"镇街服务站"），在区合管办指导下，负责本辖区内新农合的宣传发动、参合登记、信息收集与初审、报销申请受理等工作。第五条职责分工1.卫生健康局：负责牵头组织实施新农合工作，对定点医疗机构进行监督管理，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全。2.财政局：负责新农合基金的财政专户管理，保障基金及时足额到位，审核基金预决算，监督基金使用情况。3.农业农村局：负责配合做好新农合政策宣传，引导农民积极参合，协助做好相关数据统计等工作。4.审计局：负责对新农合基金的收支、管理和使用情况进行审计监督，确保基金安全。5.民政局：负责做好农村五保户、低保户、特困人员等困难群体的身份认定，协助落实相关医疗救助政策与新农合的衔接。6.医保局：按照职责分工，协同推进新农合与其他医保制度的衔接等相关工作。第三章基金筹集第六条筹资标准新农合筹资标准根据国家和省、市政策要求，结合本区经济社会发展水平和农民承受能力适时调整。具体筹资标准由区管委会确定并公布。第七条筹资方式新农合以家庭为单位参合，农民个人缴费部分由镇街服务站负责代收，集中上缴区财政专户。财政补助资金由各级财政部门按照规定及时足额拨付到区财政专户。鼓励社会各界对新农合给予资助。第八条参合登记每年[具体时间区间]为参合登记缴费期。镇街服务站负责组织本辖区内农民进行参合登记，收集个人信息并录入新农合信息管理系统。参合农民应按时足额缴纳个人参合费用，经审核确认后，发放参合凭证。第四章基金管理第九条基金构成新农合基金由农民个人缴费、各级财政补助、社会捐赠等构成。第十条基金专户管理新农合基金实行财政专户管理，专款专用，收支两条线。区财政局设立新农合基金财政专户，区合管办设立基金支出户。基金的收缴、拨付和使用严格按照规定的程序办理。第十一条基金预算与决算区合管办每年应根据新农合运行情况和下一年度工作计划，编制基金预算草案，经区管委会审核后报区财政局。区财政局审核汇总后报区政府审定。年度终了，区合管办应编制基金决算草案，经区财政局审核后报区管委会审批。第十二条基金监督1.建立健全内部监督制度，区合管办定期对基金收支、管理情况进行自查自纠。2.审计部门定期对基金进行审计，确保基金安全。3.设立举报电话和信箱，接受社会监督。对举报查实的违规行为，依法依规严肃处理。第五章医疗服务管理第十三条定点医疗机构确定区合管办按照公平、公正、公开的原则，通过招标等方式确定本区新农合定点医疗机构，包括镇（街）卫生院、社区卫生服务中心及部分区级医院等。定点医疗机构应与区合管办签订服务协议，明确双方权利义务，严格执行新农合政策规定。第十四条医疗服务规范定点医疗机构应建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为，严格执行诊疗规范、用药目录、收费标准等。加强医务人员培训，提高服务质量和业务水平，为参合农民提供优质、高效、价廉的医疗服务。第十五条费用控制区合管办与定点医疗机构建立费用控制机制，设定合理的住院次均费用、药品比例、诊疗项目费用等控制指标。定点医疗机构应采取有效措施控制医疗费用不合理增长，确保新农合基金合理使用。第六章补偿待遇第十六条补偿范围参合农民在定点医疗机构发生的符合新农合报销范围的医疗费用，按照本办法规定予以补偿。报销范围包括药品费用、诊疗项目费用、医疗服务设施费用等，具体按照国家和省、市有关规定执行。第十七条门诊补偿1.普通门诊补偿：参合农民在镇（街）卫生院、社区卫生服务中心门诊就医，发生的符合报销范围的费用，按照一定比例给予补偿，具体补偿比例由区管委会确定。2.门诊特定项目补偿：对参合农民患有高血压、糖尿病等门诊特定病种的，在定点医疗机构门诊治疗发生的符合规定的费用，按照相应标准给予补偿。第十八条住院补偿1.起付线：根据定点医疗机构级别设定不同的住院起付线，镇级医疗机构起付线为[X]元，区级医疗机构起付线为[X]元，区外医疗机构起付线为[X]元。2.补偿比例：参合农民在定点医疗机构住院发生的费用，在扣除起付线后，按照不同级别医疗机构设定补偿比例。镇级医疗机构补偿比例为[X]%，区级医疗机构补偿比例为[X]%，区外医疗机构补偿比例为[X]%。3.封顶线：年度内参合农民住院补偿累计最高限额为[X]元。第十九条大病补偿对参合农民患重大疾病的，在基本住院补偿基础上，给予大病补偿。具体病种、补偿标准和办法按照广州市有关规定执行。第二十条补偿结算参合农民在定点医疗机构就医，实行即时结报。医疗机构垫付应由新农合基金支付的费用，定期与区合管办结算。参合农民在区外就医的，应在规定时间内持相关资料到镇街服务站申请报销，经审核后由区合管办按规定支付补偿费用。第七章医疗救助第二十一条救助对象农村五保户、低保户、特困人员、重度残疾人等困难群体为医疗救助对象。第二十二条救助办法1.救助对象在定点医疗机构就医，经新农合补偿后，个人负担的合规医疗费用，由民政部门按照规定给予医疗救助。2.民政部门可通过资助困难群体参合、直接救助等方式，帮助困难群体减轻医疗负担。第八章信息管理第二十三条信息系统建设建立健全新农合信息管理系统，实现参合农民信息、基金收支、医疗服务、费用报销等信息的实时动态管理。区合管办、镇街服务站和定点医疗机构应配备必要的计算机设备和网络设施，确保信息系统正常运行。第二十四条信息采集与录入镇街服务站负责参合农民信息的采集和录入，确保信息准确完整。定点医疗机构应及时上传参合农民就医信息和费用明细，区合管办负责对各类信息进行审核、汇总和分析。第二十五条信息安全与保密加强新农合信息安全管理，建立信息安全制度，采取有效措施防止信息泄露、篡改等。严格限定信息使用权限，确保参合农民个人信息的安全与保密。第九章考核与奖惩第二十六条考核制度区合管办对镇街服务站和定点医疗机构的新农合工作进行年度考核，考核内容包括参合率、基金管理、医疗服务质量、补偿兑现等方面。第二十七条奖励措施对在新农合工作中表现突出的镇街服务站、定点医疗机构及个人，由区管委会给予表彰和奖励。第二十八条惩罚措