人身意外伤害保险管理办法

人身意外伤害保险管理办法一、总则（一）目的为了规范人身意外伤害保险经营行为，保护保险消费者合法权益，促进人身意外伤害保险市场健康有序发展，根据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，制定本办法。

（二）适用范围本办法适用于在中华人民共和国境内经营的各类人身意外伤害保险业务，包括但不限于个人意外伤害保险、团体意外伤害保险等。

（三）基本原则人身意外伤害保险经营应遵循自愿、公平、公正、诚信的原则，不得损害投保人、被保险人、受益人的合法权益，不得进行不正当竞争。

二、产品开发与管理（一）产品设计要求1.条款设计产品条款应清晰明确，通俗易懂，不得含有歧义或误导性内容。明确保险责任、责任免除、保险期间、保险金额、保险费、赔付比例、赔付方式等关键要素。对于意外伤残赔付，应根据《人身保险伤残评定标准及代码》进行明确约定，确保赔付的科学性和合理性。2.费率厘定应根据风险程度合理确定保险费率，不得进行恶性价格竞争。费率厘定应充分考虑被保险人的职业、年龄、性别、保险金额、保险期间等因素，确保费率与风险相匹配。

（二）产品审批与备案1.审批产品对于关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构审批。审批申请应提交详细的产品设计报告、费率计算依据、精算报告、可行性分析报告等材料。2.备案产品除需审批的产品外，其他人身意外伤害保险产品的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。备案材料应包括产品条款、费率表、产品说明书等。

（三）产品信息披露1.公司官网披露保险公司应在公司官方网站显著位置披露人身意外伤害保险产品的基本信息，包括产品名称、保险责任、责任免除、保险期间、保险金额、保险费、赔付比例、赔付方式等。同时，应提供产品条款的详细链接，方便投保人查阅。2.销售渠道披露在销售过程中，销售人员应向投保人充分说明产品信息，确保投保人了解保险责任、责任免除等重要内容。可通过产品宣传资料、电子文档等形式向投保人提供产品详细信息。

三、销售管理（一）销售人员资质1.从业资格从事人身意外伤害保险销售的人员应具备保险从业资格证书。保险公司应加强对销售人员的培训和管理，确保其具备专业的保险知识和销售技能。2.诚信记录建立销售人员诚信档案，记录其销售行为、客户投诉处理情况等。对于存在违规销售行为的销售人员，应依法依规进行处理，并限制其从业资格。

（二）销售行为规范1.如实告知销售人员应向投保人如实告知保险产品的相关信息，不得隐瞒或误导投保人。对于保险责任、责任免除、保险期间、保险金额、保险费、赔付比例、赔付方式等重要内容，应进行详细说明。2.禁止行为严禁销售人员以欺骗、诱导等方式强迫投保人购买保险产品。不得给予或者承诺给予投保人、被保险人或者受益人保险合同约定以外的利益。不得代替投保人签订保险合同。

（三）销售渠道管理1.传统渠道保险公司应加强对保险代理机构、保险兼业代理机构等传统销售渠道的管理。与销售渠道签订合作协议，明确双方的权利义务，规范销售行为。2.互联网渠道开展互联网人身意外伤害保险业务，应符合互联网保险业务监管的相关规定。在互联网平台销售保险产品，应在显著位置披露产品信息，设置便捷的投保流程，并提供在线客服等服务。

四、承保管理（一）投保资料审核1.投保人资格审核审核投保人是否具有完全民事行为能力，是否对被保险人具有保险利益。对于团体意外伤害保险，应审核投保人提供的被保险人清单是否真实、准确。2.保险金额审核根据被保险人的风险状况、保险需求等因素，审核保险金额是否合理。对于过高的保险金额，应进行风险评估，并要求投保人提供合理的说明。

（二）保险合同签订1.合同条款确认在签订保险合同前，应向投保人详细说明合同条款内容，确保投保人理解并同意合同条款。对于投保人提出的疑问，应及时进行解答。2.合同送达保险合同签订后，应及时将合同送达投保人，并由投保人签收确认。可通过邮寄、专人送达、电子送达等方式进行合同送达。

（三）批改管理1.批改申请投保人提出保险合同批改申请的，应填写批改申请书，并提供相关证明材料。保险公司应审核批改申请的合理性和合规性。2.批改操作经审核同意批改的，应及时进行批改操作，并重新出具保险合同批单。批改后的保险合同条款应符合法律法规和公司规定。

五、理赔管理（一）理赔流程1.报案受理设立专门的理赔报案渠道，接受被保险人或受益人的理赔报案。及时记录报案信息，并告知报案人理赔流程和所需材料。2.资料审核根据保险合同约定，对理赔申请资料进行审核。审核内容包括事故证明、医疗费用清单、伤残鉴定报告等相关材料的真实性、完整性和关联性。3.理赔决定根据审核结果，做出理赔决定。对于属于保险责任的，应及时赔付；对于不属于保险责任的，应向申请人说明理由。4.赔付支付按照理赔决定，及时支付保险金。可通过银行转账、支票等方式进行赔付支付。

（二）理赔时效1.一般案件时效对于事实清楚、资料齐全的理赔案件，应在规定的时间内完成赔付。一般情况下，应在收到理赔申请后的[X]个工作日内做出理赔决定，并在决定后的[X]个工作日内完成赔付支付。2.复杂案件时效对于需要调查核实、伤残鉴定等复杂的理赔案件，应及时告知申请人案件进展情况，并在合理的时间内完成理赔。复杂案件的理赔时效可适当延长，但应向申请人说明延长的原因。

（三）疑难案件处理1.成立专案组对于疑难理赔案件，应成立专门的专案组进行处理。专案组应由理赔人员、法务人员、医学专家等组成，共同研究案件处理方案。2.多部门协作理赔部门应加强与法务、医学等部门的协作，共同开展调查核实、伤残鉴定等工作。各部门应各司其职，确保疑难案件得到妥善处理。

六、风险管理（一）风险识别与评估1.风险识别对人身意外伤害保险业务面临的风险进行全面识别，包括但不限于市场风险、信用风险、操作风险、法律风险等。通过定期的风险排查、数据分析等方式，及时发现潜在风险。2.风险评估运用科学的风险评估方法，对识别出的风险进行评估，确定风险的严重程度和发生概率。根据风险评估结果，制定相应的风险应对策略。

（二）风险控制措施1.内部控制建立健全内部控制制度，规范业务流程，加强对各个环节的风险管控。加强对关键岗位人员的监督和管理，防范操作风险。2.再保险安排根据业务风险状况，合理安排再保险，分散风险。选择具有良好信誉和实力的再保险公司进行合作。3.应急管理制定应急预案，应对可能出现的重大风险事件。定期对应急预案进行演练，提高应急处理能力。

七、监督管理（一）监管机构职责1.政策制定保险监督管理机构负责制定人身意外伤害保险相关的政策法规和监管制度。确保人身意外伤害保险市场规范有序发展。2.市场监管加强对人身意外伤害保险市场的监督检查，打击违法违规行为。对保险公司的产品开发、销售、承保、理赔等经营活动进行监管。

（二）行业自律1.行业协会作用保险行业协会应充分发挥行业自律作用，制定行业规范和自律公约。加强对会员单位的自律管理，促进会员单位依法合规经营。2.行业交流与合作组织开展行业交流活动，分享经验，共同应对行业发展中的问题。推动人身意外伤害保险行业的健康发展。

（三）社会监督1.信息公开保险公司应及时公开人身意外伤害保险业务经营信息，接受社会公众监督。包括产品信息、理赔数据、投诉处理情况等。2.投诉处理建立健全投诉处理机制，及时处理消费者的投诉和举报。对投诉处理情况进行