医保科管理制度

医保科管理制度一、总则1.目的本制度旨在加强医保科管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，确保医保基金合理使用，维护参保人员的合法权益，促进医院与医保事业的健康发展。2.适用范围本制度适用于医保科全体工作人员以及医院各临床、医技科室涉及医保服务的相关人员。3.基本原则严格执行国家和地方医保政策法规，依法依规开展医保工作。坚持以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务。确保医保基金安全，防止违规使用和浪费。加强沟通协调，与医保管理部门、参保人员保持良好互动。

二、医保科岗位职责1.医保科科长职责负责医保科的全面管理工作，制定工作计划和目标，并组织实施。组织医保政策法规的学习与培训，确保科室人员熟悉并正确执行医保政策。协调医院与医保管理部门的关系，及时处理医保工作中的重大问题。监督医保服务质量，定期检查医保工作执行情况，发现问题及时整改。负责医保费用的审核与结算工作，确保医保基金合理支付。组织开展医保数据分析与统计工作，为医院医保管理决策提供依据。负责科室人员的考核与评价，提出奖惩建议。完成医院领导交办的其他医保相关工作。2.医保审核员职责负责医保患者医疗费用的初审工作，按照医保政策法规和医院医保管理制度，对病历、医嘱、收费明细等进行审核。检查医保报销项目的合理性、准确性，杜绝不合理收费和违规报销。及时发现并纠正医保报销过程中的问题，对存在疑问的费用进行调查核实。协助临床科室做好医保政策的解释工作，指导科室正确填写医保报销相关表格和资料。定期对医保审核工作进行总结分析，提出改进措施和建议。完成科长交办的其他审核相关工作。3.医保结算员职责负责医保患者费用的结算工作，准确计算医保报销金额和患者自付金额。与医保管理部门进行费用结算和对账，确保医保基金及时、准确到账。负责医保结算数据的录入与统计工作，保证数据的准确性和完整性。解答患者关于医保结算的疑问，提供相关结算信息和指导。协助做好医保费用的财务核算工作。完成科长交办的其他结算相关工作。4.医保信息管理员职责负责医保信息系统的日常维护与管理，确保系统稳定运行。及时处理医保信息系统中的数据更新、故障排除等问题。协助医保审核员和结算员做好信息系统的操作与应用，保障医保工作的顺利开展。负责医保数据的备份与安全管理，防止数据丢失和泄露。对医保信息系统的使用情况进行统计分析，提出优化建议。完成科长交办的其他信息管理相关工作。

三、医保服务规范1.服务态度工作人员应热情接待参保患者，使用文明用语，耐心解答患者咨询，做到态度和蔼、服务周到。尊重患者的知情权和选择权，为患者提供准确、详细的医保政策信息和就医指导。不得推诿、刁难患者，严禁与患者发生争吵或冲突。2.服务流程设立医保服务窗口，明确标识，方便患者办理医保相关业务。患者就医时，首诊医师应认真询问病史，合理检查、诊断、治疗，严格掌握医保诊疗项目和用药范围。科室护士应协助患者做好医保报销相关资料的准备工作，如填写申请表、提供病历复印件等。医保审核员在接到患者报销资料后，应及时进行审核，一般在规定时间内完成初审，并反馈审核结果。医保结算员在患者出院时，应及时办理费用结算手续，确保患者能够顺利结算出院。对于异地就医患者，应按照医保异地就医相关规定，协助患者办理备案、报销等手续。3.服务质量监督设立医保服务质量意见箱和投诉电话，接受患者和社会的监督。定期开展医保服务满意度调查，了解患者对医保服务的评价和意见，针对存在的问题及时整改。对医保服务中出现的违规行为和投诉事件，应及时进行调查处理，并将处理结果反馈给相关部门和人员。

四、医保费用管理1.医保费用审核严格按照医保政策法规和医院医保管理制度进行费用审核，确保报销费用的真实性、合理性、合规性。审核内容包括病历书写规范、诊疗项目、用药合理性、收费标准等。重点审核以下方面：检查病历中是否有完整的诊断、治疗过程记录，医嘱与收费明细是否一致。核实诊疗项目是否在医保目录范围内，超出目录范围的项目是否有患者签字同意。审查用药是否符合医保用药规定，有无超量、超疗程、无指征用药等情况。核对收费标准是否准确，有无多收、少收、错收等问题。建立医保费用审核登记制度，详细记录审核时间、审核人员、病历号、审核内容、审核结果等信息。2.医保费用结算按照医保管理部门规定的结算方式和时间，及时与医保部门进行费用结算。结算员在结算前应认真核对医保报销金额和患者自付金额，确保结算数据准确无误。结算过程中如有问题，应及时与医保部门沟通协调，查明原因并妥善处理。完成费用结算后，应及时将结算结果反馈给相关科室和患者。3.医保费用统计与分析定期对医保费用进行统计，包括门诊、住院医保费用的总量、结构、分布等情况。分析医保费用变动趋势，找出费用增长或下降的原因，为医院医保管理决策提供数据支持。开展医保费用合理性分析，评估医院医保服务质量和医保基金使用效率，发现问题及时采取措施加以改进。按照医保管理部门要求，及时报送医保费用统计报表和分析报告。

五、医保诊疗项目及用药管理1.诊疗项目管理严格执行医保诊疗项目目录，凡目录内的诊疗项目，应按照规定的支付标准进行报销。对于医保目录外的诊疗项目，应事先向患者或其家属充分说明，经患者或其家属签字同意后，方可使用，并按自费项目进行收费。医院新增诊疗项目时，应及时向医保管理部门申请备案，经批准后方可纳入医保报销范围。加强对诊疗项目实施过程的管理，确保诊疗质量和安全，不得分解住院、挂床住院等违规行为。2.用药管理遵循医保用药目录，优先使用医保目录内药品，严格控制目录外药品的使用。临床医师应根据患者病情合理用药，严格掌握用药指征，不得超量、超疗程、无指征用药。加强对药品采购、储存、使用等环节的管理，确保药品质量安全，防止不合理用药导致医保基金浪费。建立药品使用监测制度，定期对药品使用情况进行统计分析，对用量异常的药品进行重点监控。对于医保限定支付范围的药品，应严格按照规定的支付条件和标准进行报销。

六、医保住院管理1.住院登记与审核患者办理住院手续时，住院处应认真核对患者身份和医保信息，确保参保人员身份准确无误。医保审核员应及时对住院患者的医保资格进行审核，确认患者是否符合医保住院条件。对于不符合医保住院条件的患者，应告知其原因，并做好解释工作。2.住院病历管理临床医师应按照病历书写规范，及时、准确、完整地书写住院病历，确保病历能够真实反映患者的病情和诊疗过程。病历中的诊断、治疗措施、用药情况等应与医保报销要求相符，不得伪造、篡改病历。加强住院病历的审核与监管，医保审核员定期抽查病历，发现问题及时督促整改。3.住院费用管理严格控制住院费用，不得随意增加不必要的检查、治疗项目，不得分解住院费用。每日对住院患者费用进行监控，及时发现费用异常情况并进行调查处理。患者出院时，应确保费用结算准确无误，不得出现漏记、错记等问题。4.住院医保结算患者出院时，医保结算员应按照医保结算流程，及时办理出院结算手续。结算时应准确计算医保报销金额和患者自付金额，向患者提供详细的费用结算清单。对于医保报销有疑问的患者，应耐心解答，协助其了解报销政策和结算情况。

七、医保门诊管理1.门诊挂号与就诊挂号处应准确录入患者医保信息，确保挂号信息与医保系统一致。医师在门诊诊疗过程中，应严格按照医保政策进行诊疗，合理检查、用药，不得诱导患者进行不必要的门诊检查和治疗。对于医保门诊特殊病种患者，应按照规定进行认定和管理，确保患者能够享受相应的医保待遇。2.门诊费用审核与结算医保审核员负责门诊费用的审核工作，审核流程和标准同住院费用审核。门诊收费处应按照医保结算规定，准确收取患者自付费用，并及时办理医保报销结算手续。定期对门诊医保费用进行统计分析，发现问题及时采取措施加以改进。

八、医保异地就医管理1.备案管理建立健全医保异地就医备案制度，明确备案流程和所需材料。参保患者因病情需要到异地就医的，应按照规定提前办理备案手续。医保科应及时受理患者的备案申请，审核备案信息，并将备案结果反馈给患者。2.就医管理指导异地就医患者选择当地定点医疗机构就医，告知患者就医时应注意的事项。患者在异地就医发生的医疗费用，按照当地医保政策规定进行报销。协助患者整理和提交异地就医报销资料，确保报销工作顺利进行。3.报销结算按照异地就医医保结算办法，及时与异地医保管理部门进行费用结算。结算完成后，将报销金额及时支付给患者或相关医疗机构。做好异地就医费用的统计和分析工作，为完善异地就医管理提供依据。

九、医保培训与宣传1.医保培训定期组织医院全体工作人员参加医保政策法规培训，提高全员医保意识。针对不同岗位人员，开展针对性的医保业务培训，如医保审核、结算、信息管理等。邀请医保管理部门专家进行授课，解读最新医保政策，解答工作中的疑问。鼓励工作人员自主学习医保知识，不断提高业务水平。对新入职员工进行医保基础知识培训，使其尽快熟悉医保工作流程和要求。2.医保宣传制定医保宣传计划，通过多种渠道向参保人员宣传医保政策、就医流程、报销办法等。在医院显著位置设置医保宣传栏，张贴医保政策法规、报销指南等资料。利用医院网站、微信公众号等新媒体平台，发布医保相关信息，方便患者查询和了解。组织开展医保宣传活动，如义诊、咨询等，现场为患者解答医保问题。

十、医保监督与考核1.内部监督医保科定期对医院各科室医保工作进行检查，检查内容包括医保政策执行情况、服务质量、费用管理等。建立医保违规行为举报制度，鼓励医院工作人员和参保人员对医保违规行为进行举报。对检查和举报发现的问题，及时进行调查核实，并按照医院相关规定进行处理。2.外部监督积极配合医保管理部门的监督检查，如实提供相关资料和数据。对于医保管理部门提出的整改意见，应认真落实，及时反馈整改情况。3.考核管理制定医保工作考核标准，对各科室和医保科工作人员的医保工作进行考核评价。考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对医保工作表现优秀的科室和个人给予奖励，对存在问题的进行处罚。定期对医保工作考核情况进行总结分析，不断完善考核指标和方法，提高医保管理水平。

十一、医保应急管理1.应急预案制定制定医保应急管理预案，明确应急处置流程和各部门职责。针对医保信息系统故障、医保政策重大调整、突发公共卫生事件等可能影响医保工作的情况，制定相应的应对措施。2.应急处置措施医保信息系统出现故障时，应及时启动备用系统，确保医保业务能够正常办理。同时，迅速组织技术人员进行抢修，尽快恢复系统正常运行。遇到医保政策重大调整时，应及时组织相关人员学习培训，确保医院工作人员准确掌握政策变化，并向参保患者做好宣传解释工作。发生突发公共卫生事件等紧急情况时，按照医