医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划

医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划一、医院慢病工作制度

（一）慢病管理组织与职责1.慢病管理领导小组-组成：由医院院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医务科、护理部、医保办、药剂科、信息科、各临床科室主任等。-职责：全面负责医院慢病管理工作的规划、协调、指导和监督。制定慢病管理工作的总体目标和政策，定期召开会议，研究解决慢病管理工作中存在的问题，确保慢病管理工作的顺利开展。2.慢病管理办公室-组成：设在医务科，由医务科科长兼任办公室主任，成员包括相关科室的业务骨干。-职责：负责慢病管理工作的具体组织实施。制定慢病管理工作制度、流程和规范，组织开展慢病筛查、诊断、治疗、随访等工作，协调各科室之间的工作衔接，收集、整理和分析慢病管理数据，定期向上级主管部门汇报工作进展情况。3.临床科室慢病管理小组-组成：各临床科室成立以科主任为组长，护士长及相关医生为成员的慢病管理小组。-职责：负责本科室慢病患者的日常管理工作。对本科室慢病患者进行登记、建档，制定个性化的治疗方案，开展健康教育和康复指导，定期对患者进行随访，记录患者病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。

（二）慢病筛查与诊断制度1.筛查对象-医院辖区内常住居民，年龄≥35岁，具有高血压、糖尿病等慢病危险因素者，如超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）、长期吸烟、过量饮酒、缺乏运动、家族中有高血压或糖尿病患者等。2.筛查项目-血压测量：采用符合标准的水银柱血压计或电子血压计，测量安静状态下右上臂血压，测量3次，取平均值。-血糖检测：采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法检测空腹血糖，必要时检测餐后2小时血糖。-其他：根据实际情况，可增加血脂、肾功能、眼底检查等项目，以全面评估慢病风险。3.诊断标准-高血压诊断标准：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，非同日3次测量均符合上述标准者，可诊断为高血压。-糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），且重复测量一次仍符合上述标准者，可诊断为糖尿病。其他类型糖尿病的诊断参照相关标准执行。4.诊断流程-患者在门诊或住院期间进行慢病筛查，筛查结果异常者，由医生根据诊断标准进行综合判断。-对于疑似慢病患者，进一步完善相关检查，如动态血压监测、糖化血红蛋白检测等，以明确诊断。-确诊的慢病患者，由医生填写慢病诊断证明书，注明诊断日期、病情严重程度等信息，并将患者纳入慢病管理系统。

（三）慢病治疗与康复制度1.治疗原则-遵循个体化、综合治疗原则。根据患者的病情、身体状况、经济条件等因素，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食治疗、运动治疗、心理治疗等。-强调早期治疗、长期治疗、综合治疗和治疗个体化，以控制病情进展，减少并发症的发生，提高患者生活质量。2.药物治疗-医生应根据患者的病情和身体状况，合理选用药物，严格掌握药物的适应证、禁忌证和用法用量。-加强对慢病患者药物治疗的监测，定期评估药物疗效和不良反应，及时调整治疗方案。-药剂科应确保慢病治疗药物的供应，保证药品质量，为患者提供用药指导。3.饮食治疗-对高血压、糖尿病等慢病患者，制定个性化的饮食方案。高血压患者应减少钠盐摄入，增加钾摄入，控制体重，戒烟限酒；糖尿病患者应控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，定时定量进餐。-营养科医生或营养师应定期对慢病患者进行饮食指导，根据患者病情变化调整饮食方案。4.运动治疗-根据患者的身体状况和病情，制定适宜的运动计划。运动方式包括有氧运动、力量训练等，运动强度和时间应循序渐进。-鼓励患者长期坚持运动，运动过程中要注意监测心率、血压、血糖等指标，避免过度运动导致低血糖、心血管意外等不良事件发生。5.康复指导-对患有心脑血管疾病、糖尿病等慢病且伴有功能障碍的患者，开展康复指导。包括肢体功能康复训练、心理康复指导等，帮助患者恢复功能，提高生活自理能力。-康复治疗师应定期对患者进行康复评估，根据评估结果调整康复方案。

（四）慢病随访制度1.随访对象-医院确诊的高血压、糖尿病等慢病患者。2.随访方式-门诊随访：患者定期到医院门诊复诊，医生对患者进行面对面随访，了解患者病情变化、治疗依从性、药物不良反应等情况，调整治疗方案。-电话随访：对于行动不便或居住在外地的患者，通过电话进行随访，了解患者近期健康状况，给予必要的健康指导。-家庭访视：对于病情较重或有特殊需求的患者，医护人员可进行家庭访视，提供上门医疗服务和康复指导。3.随访内容-一般情况：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。-健康状况：询问患者症状、体征变化，测量血压、血糖等指标，了解患者近期病情控制情况。-治疗情况：了解患者用药情况，包括药物名称、剂量、用法、用药依从性等，评估药物疗效和不良反应。-生活方式：询问患者饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式情况，给予针对性的健康指导。-心理状态：关注患者心理健康状况，了解患者是否存在焦虑、抑郁等情绪问题，给予心理支持和疏导。4.随访记录-每次随访后，医护人员应及时填写慢病随访记录，详细记录随访内容、检查结果、治疗调整情况等信息。-随访记录应妥善保存，纳入患者健康档案管理，以便随时查阅和分析患者病情变化情况。5.随访频率-高血压患者：高危患者至少每3个月随访1次，中危患者至少每6个月随访1次，低危患者至少每年随访1次。-糖尿病患者：病情稳定的患者至少每3个月随访1次，血糖控制不佳或有并发症的患者应增加随访次数。

（五）慢病健康教育制度1.教育对象-医院辖区内的慢病患者及其家属，以及社区居民。2.教育内容-慢病防治知识：包括高血压、糖尿病等慢病的病因、症状、诊断、治疗、预防等方面的知识。-健康生活方式：如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等方面的指导。-用药知识：告知患者药物的作用、用法、用量、不良反应及注意事项，提高患者用药依从性。-自我管理技能：教会患者如何自我监测血压、血糖等指标，如何调整饮食和运动，如何应对突发病情等。3.教育方式-举办慢病健康教育讲座：定期在医院或社区举办慢病健康教育讲座，邀请专家或医生授课，向患者和居民普及慢病防治知识。-发放宣传资料：制作并发放慢病防治宣传手册、折页、海报等资料，向患者和居民宣传慢病防治知识和健康生活方式。-个体指导：医护人员在诊疗过程中，针对患者的具体情况，给予个性化的健康教育指导，解答患者的疑问。-利用多媒体资源：通过医院官网、微信公众号、电视、广播等媒体平台，发布慢病防治知识和健康教育视频，扩大健康教育覆盖面。4.教育效果评估-定期对慢病健康教育效果进行评估，可通过问卷调查、知识测试、患者满意度调查等方式，了解患者对慢病防治知识的掌握程度和健康行为的改变情况。-根据评估结果，总结经验教训，及时调整健康教育内容和方式，提高健康教育效果。

（六）慢病信息管理制度1.信息收集-医院各临床科室负责收集本科室慢病患者的基本信息、诊断信息、治疗信息、随访信息等，并及时录入慢病管理系统。-信息科负责提供技术支持，确保慢病管理系统的稳定运行，保障信息数据的安全传输和存储。2.信息录入与审核-医护人员应按照慢病管理系统的要求，准确、完整地录入患者信息。录入后，由科室负责人进行审核，确保信息的准确性和完整性。-对于审核不通过的信息，应及时返回录入人员进行修改，直至审核通过。3.信息存储与备份-慢病管理系统中的信息数据应进行定期存储，存储期限按照相关规定执行。-信息科应建立数据备份制度，定期对慢病管理数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放，以防止数据丢失。4.信息查询与利用-医院相关科室和人员可根据工作需要，在授权范围内查询慢病管理系统中的信息数据，以便进行临床诊疗、科研教学、质量控制等工作。-利用慢病管理信息数据，进行统计分析，了解医院慢病患者的分布情况、治疗效果、疾病谱变化等，为制定慢病防治策略和措施提供依据。

（七）慢病质量控制制度1.质量控制组织-成立医院慢病质量控制小组，由慢病管理办公室牵头，成员包括医务科、护理部、各临床科室主任、质量控制员等。2.质量控制指标-慢病患者管理率：统计医院辖区内确诊的慢病患者纳入管理的比例。-规范管理率：评估慢病患者管理过程中，各项管理措施符合规范要求的比例，如随访记录的完整性、准确性，治疗方案的合理性等。-血压、血糖控制率：计算高血压、糖尿病患者血压、血糖控制在正常范围内的比例。-患者满意度：通过问卷调查等方式了解慢病患者对医院慢病管理服务的满意度。3.质量控制方法-定期检查：慢病质量控制小组定期对各临床科室的慢病管理工作进行检查，包括查阅病历、随访记录、检查患者管理情况等，发现问题及时反馈并督促整改。-数据统计分析：每月对慢病管理数据进行统计分析，计算各项质量控制指标，绘制质量控制图，及时发现质量波动情况，分析原因并采取改进措施。-病例讨论：针对疑难慢病病例或管理过程中存在的问题，组织相关科室进行病例讨论，共同制定解决方案，提高慢病管理质量。4.持续改进-根据质量控制结果，对存在的问题进行分析总结，制定针对性的改进措施，并跟踪改进效果。-定期召开慢病质量控制会议，通报质量控制情况，分享经验教训，持续提高医院慢病管理工作质量。

二、医院慢病工作流程

（一）慢病筛查流程1.社区宣传动员-医院通过社区卫生服务中心、居委会、社区宣传栏等渠道，广泛宣传慢病筛查的意义、对象、项目和流程，提高居民对慢病筛查的知晓率和参与度。2.居民报名登记-居民可在社区卫生服务中心或医院指定地点报名参加慢病筛查。报名时需填写个人基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。3.筛查项目实施-在医院或社区卫生服务中心设置筛查点，为报名居民进行血压、血糖等项目的筛查。-血压测量：测量人员按照规范操作，使用合格的血压计为居民测量血压，测量3次，取平均值记录。-血糖检测：采用血糖仪为居民检测空腹血糖或餐后2小时血糖，操作过程严格遵循无菌原则和操作规程。4.结果反馈与转诊-筛查结果当场反馈给居民。对于血压、血糖正常者，给予健康指导，告知其保持健康生活方式，定期进行体检。-对于筛查结果异常者，如血压≥140/90mmHg或血糖异常，医生详细记录结果，并给予进一步检查建议，如动态血压监测、糖化血红蛋白检测等。对于疑似慢病患者，指导其到医院进一步确诊，并协助办理转诊手续。

（二）慢病诊断流程1.患者就诊-疑似慢病患者到医院门诊就诊，向医生详细描述症状、病史等情况。2.初步检查-医生根据患者情况，开具相关检查申请单，如血常规、尿常规、生化检查、心电图、心脏超声等，以全面了解患者身体状况。3.综合判断-医生根据患者的症状、体征及检查结果，结合慢病诊断标准进行综合判断。-对于高血压患者，多次测量血压均高于正常范围，且排除其他继发性高血压因素，可诊断为高血压。-对于糖尿病患者，血糖检测结果符合糖尿病诊断标准，同时伴有糖尿病症状，可诊断为糖尿病。4.确诊与建档-确诊的慢病患者，医生填写慢病诊断证明书，注明诊断日期、病情严重程度等信息。-将患者纳入慢病管理系统，建立慢病健康档案，档案内容包括患者基本信息、诊断信息、治疗方案、随访记录等。

（三）慢病治疗流程1.制定治疗方案-医生根据患者的病情、身体状况、经济条件等因素，制定个性化的治疗方案。-对于高血压患者，治疗方案包括药物治疗、饮食治疗和运动治疗。药物治疗根据患者血压水平和危险因素选择合适的降压药物，饮食上减少钠盐摄入，增加钾摄入，适量运动。-对于糖尿病患者，治疗方案包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗和血糖监测。饮食上控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪比例，运动方面根据患者身体状况选择适宜的运动方式和强度，药物治疗根据血糖情况选择口服降糖药或胰岛素，定期监测血糖。2.治疗实施-药剂科根据医生开具的处方，调配慢病治疗药物，确保药物质量和供应。-护士按照医嘱为患者进行药物治疗，向患者讲解药物的作用、用法、用量及不良反应，指导患者正确用药。-营养师为患者提供饮食指导，制定个性化的饮食方案，定期对患者进行饮食教育。-康复治疗师根据患者病情，为患者制定运动康复计划，指导患者进行康复训练。3.治疗调整-定期对患者进行复诊，医生根据患者的血压、血糖控制情况、药物不良反应等，调整治疗方案。-如血压控制不理想，可调整降压药物种类或剂量；血糖波动较大时，调整降糖药物治疗方案或增加血糖监测频率。-根据患者体重变化、饮食和运动情况，调整饮食和运动计划。

（四）慢病随访流程1.确定随访对象-根据慢病管理系统，筛选出需要随访的慢病患者名单，包括高血压、糖尿病患者等。2.选择随访方式-对于病情稳定、行动方便的患者，安排门诊随访；对于行动不便或居住在外地的患者，采用电话随访；对于病情较重或有特殊需求的患者，进行家庭访视。3.随访准备-随访医护人员提前查阅患者的慢病健康档案，了解患者基本信息、病情、治疗方案等情况。-准备好随访所需的物品，如血压计、血糖仪、随访记录表等。4.实施随访-门诊随访时，医护人员与患者面对面交流，询问患者症状、体征变化，测量血压、血