手术室各项制度落实督查记录表

手术室各项制度落实督查记录表一、目的为确保手术室各项制度的有效落实，保障手术患者的安全，提高手术室医疗护理质量，特制定本督查记录表，对手术室各项工作进行定期督查。

二、督查范围手术室全体医护人员及相关工作流程、环境设施等。

三、督查内容及标准

（一）手术室准入制度1.手术人员准入手术医生资质督查标准：检查手术医生是否具备相应的执业资格证书、手术权限授权文件，且执业范围与所开展手术相符。记录方式：在"手术医生资质"栏打"√"或"×"，并注明不符合项（如无某项证书等）。频次：每月至少一次。手术护士资质督查标准：核查手术护士是否持有护士执业证书，是否经过手术室专业培训并取得相应岗位资质。记录方式：同手术医生资质记录。频次：每月至少一次。2.参观人员准入督查标准：查看是否有参观人员准入登记制度，登记内容是否完整，包括姓名、单位、参观目的、进入时间、陪同人员等；参观人员是否遵守手术室规章制度，有无随意进入手术间等情况。记录方式：在"参观人员准入"栏记录当月参观人员总数、违规进入手术间的人次及相关情况。频次：每周至少一次。

（二）手术室消毒隔离制度1.环境清洁消毒督查标准手术间每日术前、术后进行湿式清扫，空气消毒符合要求（如采用层流手术室，监测结果应达标），物体表面清洁消毒规范，有记录。地面保持清洁，无血迹、污渍，每日至少湿式拖地[X]次。无菌物品存放间、器械清洗消毒间等辅助区域环境整洁，分区明确，符合卫生学要求。记录方式在"环境清洁消毒"栏记录手术间空气、物体表面监测结果（如有），地面拖地时间及次数，辅助区域卫生检查情况。对不符合消毒标准的情况详细记录具体手术间及问题描述。频次：每日检查，每周进行一次全面的环境卫生学监测。2.物品消毒灭菌督查标准手术器械等物品严格按照清洗、消毒、灭菌流程处理，有追溯记录。无菌物品包装完好，标识清晰，注明名称、灭菌日期、失效日期等，存放符合要求（如存放在无菌物品存放间的专柜，按日期先后顺序摆放）。一次性使用无菌医疗用品使用后按规定及时毁形、消毒并登记，不得重复使用。记录方式在"物品消毒灭菌"栏记录器械清洗消毒灭菌设备运行参数、无菌物品发放及使用情况、一次性医疗用品毁形消毒登记等。对发现的不符合规范的物品记录具体名称及问题所在。频次：每日检查物品处理流程执行情况，每周检查无菌物品质量及存放情况，每月检查一次性医疗用品管理情况。3.人员防护督查标准手术医护人员按规定穿戴手术衣、口罩、帽子、手套等防护用品，操作过程中正确执行无菌技术原则。接触感染患者或感染性物质后及时更换防护用品，洗手或进行手消毒。对可能产生气溶胶的操作（如使用高速气涡轮钻等），采取有效的防护措施，如佩戴防护面罩等。记录方式在"人员防护"栏记录医护人员防护用品穿戴情况、手卫生依从性（通过观察或手卫生监测）及特殊操作防护措施落实情况。对未按要求防护的人员记录姓名及具体违规行为。频次：每日手术过程中随机观察医护人员防护情况，每周进行一次手卫生监测。

（三）手术室安全管理制度1.手术安全核查制度督查标准手术患者接入手术室前、手术开始前、手术结束后，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同按《手术安全核查表》内容依次进行核查，核查内容准确、完整，三方签名确认。对核查中发现的问题及时沟通解决，并记录在案。记录方式在"手术安全核查制度"栏记录每次手术安全核查情况，包括核查时间、手术名称、患者信息、核查内容及问题解决情况。对未严格执行核查制度的手术记录具体手术名称及相关人员。频次：每台手术必查。2.手术物品清点制度督查标准手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后，洗手护士与巡回护士认真清点手术台上的各类物品（器械、敷料、缝针等），做到账物相符，记录准确。清点过程中发现物品数目不符时，立即查找原因，如无法确定，报告手术医生共同查找，必要时进行X光检查等，并做好记录。记录方式在"手术物品清点制度"栏记录每次手术物品清点情况，包括手术名称、清点时间、物品名称及数量、清点结果（相符或不符及原因）。对清点不符且未妥善处理的情况详细记录手术及相关过程。频次：每台手术必查。3.手术室设备安全管理督查标准手术设备（如手术床、无影灯、麻醉机、监护仪等）定期维护保养，有记录，设备运行正常，性能参数符合要求。设备出现故障及时报修，有维修记录，维修后进行性能检测，合格后方可继续使用。急救设备（如除颤仪、简易呼吸器等）处于备用状态，定期检查维护，确保随时可用。记录方式在"手术室设备安全管理"栏记录设备维护保养时间、内容、维修情况（包括故障描述、维修时间、维修人员等）、急救设备检查结果等。对存在问题的设备记录设备名称及具体问题。频次：每周检查设备运行及维护情况，每月对急救设备进行全面检查。4.手术室消防安全管理督查标准手术室配备足够数量且性能良好的灭火器材，定期检查，确保在有效期内。消防通道畅通，无杂物堆放，安全出口标识清晰，应急照明设施完好。医护人员熟悉手术室消防安全知识，掌握灭火器等消防器材的使用方法，每年至少进行一次消防知识培训和灭火演练，有记录。记录方式在"手术室消防安全管理"栏记录灭火器材检查情况、消防通道及安全出口检查情况、培训及演练时间、内容等。对发现的消防隐患记录具体位置及问题描述。频次：每周检查消防器材及通道等情况，每半年进行一次全面的消防安全检查。

（四）手术室护理工作制度1.术前访视制度督查标准手术前[X]天，巡回护士对手术患者进行访视，了解患者病情、心理状态、过敏史等，做好记录。向患者及家属介绍手术室环境、手术过程、注意事项等，进行心理护理和健康教育，减轻患者恐惧心理。记录方式在"术前访视制度"栏记录访视时间、患者姓名、手术名称、访视内容（包括患者基本情况、心理状态、沟通教育内容等）。对未按要求访视或访视记录不完整的情况记录具体患者及问题。频次：每日检查术前访视执行情况。2.术中护理配合制度督查标准洗手护士和巡回护士密切配合手术医生，准确传递器械、物品，确保手术顺利进行。严格执行无菌操作原则，注意观察手术进展及患者情况，及时提供所需物品和护理措施。术中输血、用药等严格执行查对制度，确保安全。记录方式在"术中护理配合制度"栏记录手术名称、术中护理配合情况（如器械传递准确性、无菌操作执行情况、输血用药查对情况等）。对术中出现的护理问题及处理情况详细记录。频次：每台手术过程中观察护理配合情况。3.术后护理制度督查标准手术结束后，巡回护士与麻醉医生共同护送患者回病房，与病房护士做好交接，包括患者生命体征、手术情况、皮肤状况、引流管等，交接记录完整。对术后患者进行随访，了解患者恢复情况，解答患者及家属疑问，有随访记录。记录方式在"术后护理制度"栏记录患者护送交接情况（包括交接时间、双方人员签名、交接内容等）、随访时间、患者恢复情况及随访问题解答等。对未按要求交接或随访的情况记录具体患者及相关问题。频次：每次手术后检查护送交接情况，术后一周内进行随访情况检查。

（五）手术室药品管理制度1.药品储存督查标准手术室药品分类存放，专柜专用，标识清晰，有麻醉药品、精神药品、普通药品等分区。药品储存条件符合要求，如常温、冷藏等，有温湿度监测记录。高危药品单独存放，有明显标识，实行双人管理。记录方式在"药品储存"栏记录药品分类存放情况、温湿度监测数据、高危药品管理情况等。对不符合储存要求的药品记录名称及问题所在。频次：每日检查药品储存情况，每周查看温湿度监测记录。2.药品领取与使用督查标准药品领取有登记，记录领取时间、药品名称、规格、数量、领取人等。使用药品严格执行查对制度，双人核对药品名称、剂量、用法、有效期等，确保用药安全。麻醉药品、精神药品使用有专人负责，严格执行五专管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），使用后及时登记。记录方式在"药品领取与使用"栏记录药品领取登记情况、用药查对情况、麻醉精神药品使用登记等。对发现的药品使用问题记录具体药品及相关情况。频次：每日检查药品领取登记，每台手术用药时检查查对制度执行情况，每周检查麻醉精神药品管理情况。

四、督查方法1.现场观察：直接观察手术室医护人员的操作过程、工作状态、环境设施状况等是否符合制度要求。2.文件查阅：查看各项制度执行的记录文件，如消毒记录、设备维护记录、手术安全核查表等，检查记录是否完整、准确。3.人员访谈：与手术室医护人员、患者及家属进行交流，了解他们对制度的知晓程度和执行情况，收集反馈意见。

五、督查记录|督查日期|督查人员|督查项目|督查情况记录|存在问题|整改措施|整改期限|整改责任人|复查情况||||||||||||[具体日期1]|[督查人姓名1]|手术室准入制度|手术医生资质：抽查[X]名医生，[X]名具备相应资质，[X]名不符合，原因是[具体不符合原因]；手术护士资质：抽查[X]名护士，[X]名具备资质，[X]名不符合，原因是[具体不符合原因]；参观人员准入：本周共[X]批参观人员，均有登记，无违规进入手术间情况。|手术医生[姓名1]、[姓名2]无相应手术权限授权文件；手术护士[姓名3]未取得手术室岗位资质。|立即停止[姓名1]、[姓名2]相关手术安排，督促其尽快取得授权文件；组织[姓名3]参加手术室岗位培训并考核。|[具体日期1+整改期限天数]|[整改责任人姓名1]|手术医生[姓名1]、[姓名2]已取得授权文件；手术护士[姓名3]已通过培训考核，取得岗位资质。||[具体日期2]|[督查人姓名2]|手术室消毒隔离制度|环境清洁消毒：手术间空气监测[X]间，[X]间达标，[X]间超标，超标原因是[具体超标原因]；地面拖地每日[X]次，记录完整；无菌物品存放间等辅助区域环境整洁。物品消毒灭菌：器械清洗消毒灭菌设备运行参数记录完整，无菌物品标识清晰，发放记录准确，一次性医疗用品毁形消毒登记规范。人员防护：观察[X]名医护人员，[X]名穿戴防护用品规范，[X]名未规范，未规范人员具体情况是[具体未规范情况]。|手术间[X]、[X]空气超标；医护人员[姓名4]未按规定佩戴口罩。|对超标手术间重新进行空气消毒处理；加强对医护人员的培训教育，强调防护用品正确穿戴方法。|[具体日期2+整改期限天数]|[整改责任人姓名2]|手术间空气复查均达标；医护人员[姓