医院行政查房制度

医院行政查房制度.一、总则1.目的为加强医院行政管理，规范行政查房行为，及时发现和解决医院运行过程中的问题，提高医院管理水平和服务质量，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各职能部门对临床、医技、后勤等科室的行政查房工作。3.基本原则行政查房应遵循定期与不定期相结合、全面检查与重点抽查相结合、发现问题与解决问题相结合的原则，确保医院各项工作有序、高效运行。

二、查房组织与人员1.查房组织医院行政查房工作由医院行政办公室负责组织协调，成立以院长为组长，各分管副院长为副组长，相关职能部门负责人为成员的行政查房领导小组，负责领导和组织行政查房工作。2.查房人员行政查房人员包括医院领导、行政职能部门负责人及相关工作人员。根据查房内容和科室特点，可邀请临床专家、护理专家等参与查房。

三、查房周期与时间安排1.查房周期医院行政查房分为定期查房和不定期查房。定期查房每周至少开展一次，由行政查房领导小组组长或副组长带队。不定期查房根据医院工作需要，由行政查房领导小组组长或副组长临时决定。2.时间安排定期查房时间一般安排在工作日上午，每次查房时间不少于2小时。不定期查房时间根据具体情况确定，确保能够全面、深入地了解科室工作情况。

四、查房内容1.医疗质量管理科室医疗核心制度执行情况，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等。医疗安全管理情况，包括医疗风险防范措施落实情况、医疗纠纷处理情况、不良事件上报及整改情况等。医疗质量指标完成情况，如治愈率、好转率、死亡率、手术前后诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率等。临床路径管理执行情况，包括临床路径的入径率、完成率、变异率等。抗菌药物合理使用情况，如抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药监测等。2.护理质量管理护理核心制度执行情况，如护理交接班制度、分级护理制度、查对制度、护理安全管理制度等。护理质量指标完成情况，如基础护理合格率、特级和一级护理合格率、护理文件书写合格率、急救物品完好率等。优质护理服务开展情况，包括患者满意度调查、护理人员对优质护理服务的认知和执行情况等。护理人员培训与考核情况，如护理人员业务培训计划执行情况、护理操作技能考核成绩等。3.医院感染管理医院感染管理制度执行情况，如消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等。医院感染监测情况，包括医院感染发病率、感染部位构成比、病原菌分布及耐药情况等。重点部门医院感染防控措施落实情况，如手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、口腔科等。医务人员手卫生依从性及消毒效果监测情况。4.人力资源管理科室人员配备情况，包括人员数量、专业结构、职称层次等是否满足工作需要。人员岗位履职情况，如岗位职责明确程度、人员工作任务完成情况、工作质量和效率等。人员培训与发展情况，如科室年度培训计划制定与执行情况、人员外出进修学习情况、继续教育学分完成情况等。绩效考核制度执行情况，包括绩效考核方案制定与实施情况、考核结果应用情况等。5.财务管理科室预算执行情况，如收入预算、成本预算、费用支出等是否符合预算安排。医疗收费情况，包括收费项目是否规范、收费标准是否准确、有无乱收费现象等。物资设备管理情况，如物资设备采购计划执行情况、物资设备库存管理情况、设备使用与维护情况等。科室成本控制情况，如成本核算指标完成情况、成本控制措施落实情况等。6.后勤保障管理后勤设施设备运行情况，如水电暖供应、污水处理、电梯运行、空调系统等是否正常。物资供应保障情况，如办公用品、医用耗材、被服等物资的供应是否及时、充足。环境卫生管理情况，包括科室清洁卫生、消毒灭菌、垃圾分类处理等是否符合要求。后勤服务满意度调查情况，了解科室对后勤服务的意见和建议。7.医德医风建设医务人员职业道德规范执行情况，如廉洁行医、服务态度、医患沟通等方面。患者投诉处理情况，包括投诉原因分析、处理结果及整改措施落实情况等。科室医德医风教育活动开展情况，如医德医风培训、警示教育等。8.科室管理与发展科室工作计划与总结执行情况，了解科室年度工作计划制定与完成情况，以及对工作的总结与分析。科室内部管理情况，如科室规章制度执行情况、团队协作情况、信息沟通情况等。科室发展规划与措施，了解科室对未来发展的规划和设想，以及为实现发展目标采取的具体措施。

五、查房程序1.查房准备行政查房领导小组提前确定查房时间、地点、参与人员及查房科室，并通知相关人员。参与查房人员应提前熟悉查房内容，查阅相关资料，准备好查房记录表格等。查房科室应提前整理好本科室的工作情况汇报材料，包括医疗、护理、管理等方面的工作进展、存在问题及改进措施等。2.现场检查查房人员按照预定的查房路线和内容，深入科室各个区域进行实地查看，包括病房、门诊、手术室、检查检验科室、后勤保障部门等。在检查过程中，认真观察科室环境、设备设施运行、人员工作状态等情况，与医务人员、患者及家属进行交流沟通，了解实际工作中存在的问题和困难。3.听取汇报查房科室负责人向查房人员汇报本科室近期工作情况，包括取得的成绩、存在的问题及下一步工作计划等。汇报应突出重点，条理清晰，数据准确，能够客观反映科室工作实际。4.讨论交流查房人员围绕查房内容，结合现场检查情况和科室汇报，进行充分的讨论交流。针对发现的问题，分析原因，提出整改意见和建议，明确责任部门和整改期限。科室负责人及相关人员应积极参与讨论，认真听取意见，对提出的问题和建议表示认同，并表态将认真落实整改。5.总结反馈行政查房领导小组组长或副组长对本次查房进行总结，肯定成绩，指出不足，强调改进工作的重要性和紧迫性。将查房结果以书面形式反馈给查房科室，明确整改要求和时间节点。对查房中发现的共性问题和突出问题，进行全院通报，引起各科室重视，避免类似问题再次发生。

六、查房记录与报告1.查房记录每次行政查房应安排专人负责记录，记录内容应详细、准确、完整，包括查房时间、地点、参与人员、查房科室、查房内容、发现的问题、讨论意见及整改建议等。查房记录应使用统一的表格或记录本，记录人员应及时整理记录内容，确保字迹清晰、页面整洁。2.查房报告行政查房结束后，行政查房领导小组办公室应及时撰写查房报告，报告内容应包括查房基本情况、主要成绩、存在问题、整改意见及下一步工作要求等。查房报告应经行政查房领导小组组长或副组长审核后，印发给相关科室和部门，并在医院内部进行通报。对于查房中发现的重大问题或涉及多个部门的问题，应形成专项报告，提交医院领导研究决策。

七、整改落实与跟踪1.整改责任查房科室负责对查房中发现的问题进行整改落实，制定具体的整改措施，明确整改责任人及整改期限。整改措施应具有针对性和可操作性，能够切实解决问题，提高工作质量和效率。2.整改跟踪相关职能部门负责对查房科室的整改情况进行跟踪检查，定期了解整改工作进展情况，督促整改责任人按时完成整改任务。整改跟踪过程中，如发现整改措施落实不到位或整改效果不明显，应及时与查房科室沟通，要求其重新制定整改措施，加大整改力度。3.整改验收整改期限届满后，相关职能部门应组织对查房科室的整改情况进行验收。验收内容包括整改措施落实情况、问题解决情况、工作质量和效率提升情况等。验收合格后，应出具整改验收报告；验收不合格的，应要求查房科室继续整改，直至达到验收标准。

八、考核与奖惩1.考核将行政查房结果纳入科室综合目标考核体系，作为科室及科室负责人年度考核、评先评优的重要依据。对在行政查房中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励；对存在问题较多、整改不力的科室和个人，进行批评教育，并视情节轻重给予相应的处罚。2.奖惩措施奖励对行政查房中发现的工作亮点和创新举措，在全院范围内进行推广，并给予科室或个人一定的物质奖励。对在行政查房中积极配合、主动整改问题，且整改效果显著的科室，在医院资金分配、设备购置、人员调配等方面给予适当倾斜。处罚对行政查房中发现的问题，如因工作不力导致严重后果的，按照医院相关规定对科室负责人及直接