医院质量与安全管理制度

医院质量与安全管理制度一、总则1.目的本制度旨在加强医院质量管理与安全管理，确保医疗服务质量，保障患者安全，提高医院整体运营效率和管理水平，促进医院可持续发展。2.适用范围本制度适用于医院所有科室、部门及全体员工。3.基本原则以患者为中心，坚持质量第一、安全优先的理念。全员参与，明确各部门、各岗位在质量与安全管理中的职责。持续改进，运用科学的管理方法和技术手段，不断优化医疗服务流程和质量安全管理体系。

二、质量管理组织与职责1.医院质量管理委员会组成：由医院领导、各职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成。职责负责制定医院质量与安全管理方针、目标和计划，并组织实施和监督。定期召开会议，研究解决医院质量管理中的重大问题。对医院质量与安全管理工作进行全面评估和决策。2.科室质量管理小组组成：由科室主任担任组长，护士长及业务骨干为成员。职责负责本科室质量与安全管理工作的具体组织实施。制定本科室质量与安全管理目标和计划，组织开展质量控制活动。定期对本科室医疗服务质量进行自查自纠，分析存在的问题并提出改进措施。配合医院质量管理委员会的工作，及时反馈本科室质量与安全管理信息。3.职能部门质量管理职责医务科负责医疗质量管理的日常工作，制定和完善医疗质量管理相关制度、规范和流程。组织医疗质量检查、考核和评价，对医疗质量问题进行分析、整改和跟踪。协调处理医疗纠纷和医疗事故，组织开展医疗安全管理工作。负责医务人员的业务培训和技术考核，提高医疗技术水平。护理部负责护理质量管理工作，制定和落实护理质量管理制度、规范和标准。组织护理质量检查、评估和改进活动，确保护理服务质量。加强护理人员培训和管理，提高护理人员业务素质和服务水平。协调处理护理纠纷，保障护理安全。质量管理科负责医院质量管理体系的建立、运行和维护，定期对质量管理体系进行内部审核和管理评审。制定质量考核指标和评价标准，组织开展医院质量综合评价工作。收集、分析和反馈医院质量信息，为医院质量管理决策提供依据。对各部门、各科室质量与安全管理工作进行指导和监督。药剂科负责药品质量管理，严格执行药品采购、储存、发放、调配等管理制度，确保药品质量安全。加强临床药学服务，开展药物不良反应监测和药物临床应用评价，促进合理用药。检验科建立健全检验质量管理体系，严格执行检验操作规程和质量控制标准，确保检验结果准确可靠。加强检验设备的维护和管理，定期进行校准和性能验证，保证设备正常运行。负责检验报告的审核和发放，对检验质量问题及时进行分析和整改。影像科制定影像检查质量管理制度和操作规程，保证影像检查质量。加强影像设备的管理和维护，定期进行性能检测和校准，确保设备成像质量。对影像诊断报告进行严格审核，提高影像诊断准确性。其他职能部门根据各自职责，负责相关领域的质量管理工作，如后勤保障、设备管理、信息管理等，确保为医疗服务提供有力支持和保障。

三、质量与安全管理工作流程1.医疗质量控制流程环节质量控制各科室按照医疗质量管理制度和诊疗规范，对医疗服务的各个环节进行质量控制，如病历书写、医嘱开具、手术操作、护理服务等。医务人员在诊疗过程中，严格执行操作规程，及时发现和纠正质量问题。终末质量评价质量管理科定期组织对出院病历、手术病例等进行终末质量评价，按照质量考核指标和评价标准进行评分。对终末质量评价中发现的问题进行汇总分析，找出原因，制定整改措施，并跟踪整改效果。持续质量改进根据质量评价结果，针对存在的共性问题和薄弱环节，制定持续质量改进计划。各科室组织实施改进措施，不断优化医疗服务流程和质量控制方法，提高医疗质量。2.医疗安全管理流程风险评估与预警医务科、护理部等职能部门定期对医疗安全风险进行评估，识别潜在的安全隐患，如手术风险、药物不良反应、跌倒坠床等。建立医疗安全预警机制，对可能发生的安全事件进行提前预警，及时采取防范措施。安全事件报告与处理发生医疗安全事件后，当事人应立即报告科室负责人，科室负责人及时组织救治，并在规定时间内上报医务科。医务科接到报告后，组织相关人员进行调查分析，明确事件原因和责任，提出处理意见。对医疗安全事件进行总结反思，制定改进措施，防止类似事件再次发生。患者安全管理加强患者身份识别管理，严格执行查对制度，确保患者信息准确无误。落实患者跌倒、坠床、压疮等防范措施，为患者提供安全的就医环境。加强手术室、重症监护室等重点科室的安全管理，严格执行各项操作规程，保障患者手术及重症监护期间的安全。

四、质量与安全管理制度1.医疗质量管理制度首诊负责制度：患者就诊时，首诊医师必须对患者的诊断、治疗、抢救等负责到底，不得以任何理由推诿患者。三级医师查房制度：主任医师、副主任医师、主治医师定期对患者进行查房，及时了解患者病情变化，制定合理的治疗方案。疑难病例讨论制度：对诊断不明、治疗困难的疑难病例，组织相关科室专家进行讨论，明确诊断，制定最佳治疗方案。会诊制度：因病情需要，及时组织院内、外会诊，确保患者得到及时、有效的治疗。手术分级管理制度：根据手术的复杂程度、风险程度等，对手术进行分级管理，严格规范各级医师的手术权限。术前讨论制度：重大手术、疑难手术等必须进行术前讨论，评估手术风险，制定手术方案和术后护理计划。病历书写与管理制度：严格按照病历书写规范书写病历，确保病历内容真实、完整、准确、及时。加强病历的审核、归档和保管。护理质量管理制度：包括护理质量管理标准、护理工作流程、护理人员培训与考核等制度，确保护理服务质量。医院感染管理制度：建立健全医院感染管理体系，加强医院感染监测、防控和管理，预防和控制医院感染的发生。2.医疗安全管理制度医疗安全不良事件报告制度：鼓励全体员工主动报告医疗安全不良事件，对报告及时、分析准确、整改有效的给予奖励，对隐瞒不报的进行严肃处理。医疗风险管理制度：对医疗过程中可能存在的风险进行识别、评估和控制，制定相应的风险防范措施。患者告知制度：在医疗服务过程中，充分告知患者病情、治疗方案、医疗风险等信息，保障患者的知情权和选择权。医疗纠纷处理制度：建立健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。医疗废物管理制度：规范医疗废物的分类收集、运送、储存和处置，防止医疗废物污染环境，保障医疗安全。消防安全管理制度：加强医院消防安全管理，落实消防安全责任制，定期进行消防安全检查和演练，确保医院消防安全。信息安全管理制度：保障医院信息系统的安全稳定运行，加强患者信息保护，防止信息泄露。

五、质量与安全管理培训与教育1.培训计划制定质量管理科会同医务科、护理部等职能部门，根据医院质量与安全管理目标和员工实际需求，制定年度培训计划。培训计划应包括培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训内容法律法规与规章制度：包括医疗卫生相关法律法规、医院各项质量与安全管理制度等。质量管理知识与技能：如质量管理工具的应用、质量控制方法、医疗质量评价标准等。医疗安全知识与技能：医疗风险防范、患者安全管理、医疗纠纷处理等。专业技术知识：根据不同岗位需求，开展相关专业技术培训，提高员工业务水平。3.培训方式集中授课：定期组织全院性的集中培训，邀请专家进行授课。专题讲座：针对质量与安全管理中的重点、难点问题，举办专题讲座。科室内部培训：各科室根据实际情况，组织内部培训，提高科室成员的业务能力。网络培训：利用医院内部网络平台，提供在线学习资源，方便员工自主学习。外出进修学习：选派业务骨干到上级医院或先进单位进修学习，带回先进的管理经验和技术方法。4.培训考核建立培训考核制度，对参加培训的员工进行考核。考核方式可采用理论考试、技能操作、撰写心得体会等。考核结果与员工的绩效、晋升、奖励等挂钩，激励员工积极参加培训，提高自身素质。

六、质量与安全管理监督与考核1.监督检查质量管理科定期组织对各科室质量与安全管理工作进行监督检查，检查内容包括医疗质量、医疗安全、护理质量、医院感染管理等方面。采用现场检查、病历查阅、数据统计分析等方式，对各科室质量与安全管理措施的落实情况进行全面评估。职能部门根据各自职责，不定期对相关领域进行专项检查，及时发现和解决存在的问题。2.考核评价制定质量与安全管理考核评价标准，对各科室和员工的质量与安全管理工作进行量化考核。考核评价结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级，与科室和员工的绩效奖金、评先评优等挂钩。对考核评价中发现的问题，下达整改通知书，明确整改要求和期限，跟踪整改效果，确保问题得到有效解决。3.奖惩措施对质量与安全管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。对质量与安全管理工作不达标的科室和个人，进行批评教育，并根据情节轻重给予相应的处罚，如扣发绩效奖金、取消评先评优资格等。对因工作失误导致严重医疗质量问题或医疗安全事故的，依法依规追究相关人员的责任。

七、质量与安全管理信息管理1.信息收集建立质量与安全管理信息收集渠道，包括医疗质量监控数据、医疗安全事件报告、患者满意度调查、科室自查自纠报告等。各科室和职能部门按照规定及时、准确地收集和上报相关信息，确保信息的完整性和真实性。2.信息分析质量管理科负责对收集到的质量与安全管理信息进行汇总、整理和分析，运用统计学方法和质量管理工具，找出存在的问题和规律。定期召开质量与安全管理信息分析会议，与各科室和职能部门共同探讨问题产生的原因，提出改进措施和建议。3.信息反馈与利用将质量与安全管理信息分析结果及时反馈给各科室和相关部门，为其质量与安全管理决策提供依据。利用质量与安全管理信息，对医院质量与安全管理工作进行动态监测和评估，调整管理策略和措施，持续改