院前急救病历管理规定

院前急救病历管理规定1.目的为加强院前急救病历的规范化管理，提高院前急救医疗质量，保障医疗安全，特制定本规定。2.适用范围本规定适用于本医疗机构及参与院前急救工作的医护人员、急救车辆及相关设备。3.定义院前急救病历是指医护人员在患者送至医院前实施急救过程中所形成的医疗文书，包括现场评估、急救措施、病情变化等记录，是反映院前急救医疗行为和患者病情的重要依据。二、病历书写要求1.基本信息病历首页应准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、家庭住址等基本信息。对于无法准确获取患者基本信息的情况，应详细记录现场发现的特征及相关线索。2.病情记录医护人员应在急救现场及时、准确、完整地记录患者的病情，包括症状、体征、生命体征（如心率、血压、呼吸、体温等）的变化情况。记录急救过程中采取的各项措施，如吸氧、心电监护、止血、包扎、固定、搬运等操作的时间、方法及效果。对患者病情的演变和处理过程进行动态记录，如病情好转或恶化的表现、调整急救措施的原因及依据等。3.书写规范病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合档案管理要求的电子文档，字迹清晰，表述准确，语句通顺。记录内容应客观、真实，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。采用医学术语和公认的缩写，准确记录病情和急救过程。三、病历记录流程1.急救现场记录医护人员在接到急救任务后，到达现场立即对患者进行评估，并开始记录病情。记录应在急救操作过程中同步进行，确保记录的及时性和准确性。对于紧急情况，可先记录关键信息，后续再补充完善。2.途中记录在将患者转运至医院途中，医护人员应持续观察患者病情变化，并及时记录。重点记录途中采取的进一步急救措施及患者生命体征的动态变化。如与医院急诊科进行病情交接，应在交接单上详细记录交接时间、患者情况及已采取的急救措施等信息。3.回院后补录医护人员回到医院后，应及时对院前急救病历进行全面整理和补充完善。检查记录是否完整、准确，对遗漏或不清楚的部分进行补充记录。将院前急救病历与医院内的后续病历资料进行衔接，确保医疗信息的连贯性。四、病历审核与质控1.审核人员设立专门的病历审核小组，成员包括急救医疗专家、护士长、质量管理人员等。2.审核内容病历的完整性，包括基本信息、病情记录、急救措施记录等是否齐全。记录的准确性，如生命体征数据、急救操作描述等是否准确无误。书写规范，是否符合病历书写要求，有无涂改、伪造等情况。病情记录与急救措施的合理性，评估急救过程是否符合医疗规范和逻辑。3.审核频率每月定期对院前急救病历进行抽查审核，抽查比例不低于当月院前急救病历总数的[X]%。对重大急救事件或存在疑问的病历进行重点审核。4.反馈与整改审核小组对审核中发现的问题及时反馈给相关医护人员，并提出整改意见。医护人员应在接到反馈意见后[X]个工作日内完成整改，并将整改情况提交审核小组复查。五、病历保存与查阅1.保存方式院前急救病历采用纸质病历和电子病历相结合的方式保存。纸质病历应按照档案管理要求进行整理、装订，妥善保存于专门的病历档案室。电子病历应进行备份，存储于安全可靠的服务器或存储设备中，并定期进行数据维护和备份，防止数据丢失。2.保存期限院前急救病历保存期限为[X]年。涉及医疗纠纷、诉讼等特殊情况的病历，应按照相关法律法规的要求延长保存期限。3.查阅规定医疗机构内部医护人员因医疗需要查阅院前急救病历时，应填写查阅申请表，经所在科室负责人批准后，到病历档案室查阅。其他机构或个人如需查阅院前急救病历，应按照相关法律法规的规定，办理正式的查阅手续，并经医疗机构主管部门批准。查阅时应在指定地点进行，不得擅自复印、拍照或带出病历档案室。六、病历保密与安全1.保密原则医护人员应严格遵守医疗保密制度，保护患者的隐私和个人信息。院前急救病历中的内容属于患者的个人医疗信息，未经患者同意，不得向任何无关人员透露。2.安全措施病历档案室应配备必要的安全设施，如防火、防盗、防潮、防虫等设备，确保病历的安全保存。对电子病历系统采取安全防护措施，设置不同级别的用户权限，防止数据泄露和非法访问。定期对病历的保存情况进行检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性和安全性。七、培训与教育1.培训对象参与院前急救工作的全体医护人员。2.培训内容病历书写规范，包括基本信息填写、病情记录要求、书写格式等。急救医学知识与技能，提高医护人员对病情判断和急救措施实施的能力，确保病历记录的准确性和完整性。病历管理相关规定，如审核流程、保存期限、查阅规定等。3.培训方式定期组织集中培训，邀请急救医疗专家、质量管理人员进行授课。开展案例分析讨论，通过实际案例分析，加深医护人员对病历书写和管理的认识。利用网络学习平台，提供在线学习资料，方便医护人员随时进行学习和复习。4.考核要求对参加培训的医护人员进行考核，考核方式包括理论考试和病历书写实践考核。考核成绩应与医护人员的绩效挂钩，确保培训效果。八、奖惩措施1.奖励制度对院前急救病历书写规范、质量高的医护人员给予表彰和奖励。奖励方式包括荣誉证书、奖金、绩效加分等，以激励医护人员提高病历书写质量。2.惩罚制度对违反病历管理规定的医护人员进行批评教育，并责令其限期整改。如因病历书写不规范、记录不准确等原因导致医疗纠纷或不良后果的，视情节轻重给予相应的纪律处分，如警告、罚款、暂停执业