多重耐药菌感染隔离制度和措施

多重耐药菌感染隔离制度和措施一、引言多重耐药菌（MultidrugResistantOrganisms，MDROs）的出现给医疗安全带来了严重挑战。MDROs是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，常见的如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等。为有效预防和控制多重耐药菌在医疗机构内的传播，保障患者的医疗安全，特制定本多重耐药菌感染隔离制度和措施。

二、管理职责医院感染管理委员会1.负责制定多重耐药菌感染预防与控制的整体策略和政策。2.定期审议医院多重耐药菌感染防控工作情况，协调解决工作中的重大问题。

医院感染管理部门1.负责对全院多重耐药菌感染防控工作进行指导、监督和检查。2.监测多重耐药菌的分布及感染情况，分析数据并及时向相关部门反馈。3.组织开展多重耐药菌感染防控知识培训和宣传教育。

临床科室1.科室主任是本科室多重耐药菌感染防控工作的第一责任人，负责组织实施本科室的防控措施。2.医生、护士严格执行多重耐药菌感染的诊断、报告、隔离和治疗等相关规定，落实各项防控措施。3.负责对本科室工作人员进行多重耐药菌感染防控知识培训，提高防控意识和技能。

检验科1.负责对临床标本进行病原体检测和药敏试验，及时准确报告多重耐药菌感染情况。2.定期对多重耐药菌的检测数据进行分析，为医院感染防控提供参考依据。

药剂科1.根据临床微生物检测结果，合理选用抗菌药物，严格控制抗菌药物的使用。2.加强对抗菌药物使用的监测和管理，防止滥用抗菌药物导致多重耐药菌产生。

三、多重耐药菌监测监测范围1.对医院内重点科室，如重症医学科、新生儿科、血液科、呼吸内科、神经外科等进行重点监测。2.对使用广谱抗菌药物、进行侵入性操作、长期住院、免疫功能低下等高危患者进行监测。

监测方法1.主动监测：临床科室医生、护士对本科室患者进行主动筛查，发现疑似多重耐药菌感染患者及时送检。2.目标性监测：对监测范围内的重点患者进行目标性监测，每周至少进行一次筛查。3.微生物标本送检：对疑似感染患者及时采集合适的标本进行病原学检测，如痰液、血液、尿液、分泌物等，以明确是否为多重耐药菌感染。

监测内容1.多重耐药菌的种类：包括MRSA、VRE、ESBLs细菌、CRE等。2.感染患者的基本信息：姓名、性别、年龄、科室、住院号等。3.感染部位：肺部、血液、伤口、泌尿道等。4.抗菌药物使用情况：使用的抗菌药物种类、剂量、疗程等。

监测结果报告1.检验科在检出多重耐药菌后，应及时将结果报告医院感染管理部门和送检科室。2.医院感染管理部门对监测数据进行汇总分析，每周向全院发布多重耐药菌监测通报，内容包括多重耐药菌的检出情况、分布科室、感染趋势等。3.临床科室对本科室多重耐药菌感染患者的情况进行登记，详细记录患者的诊断、治疗过程、抗菌药物使用情况等，并及时上报医院感染管理部门。

四、多重耐药菌感染报告报告原则1.临床医生在发现多重耐药菌感染患者或定植患者后，应及时报告医院感染管理部门。2.报告应遵循属地管理、分级报告的原则，确保信息准确、及时传递。

报告流程1.主管医生填写《多重耐药菌感染/定植患者报告卡》，详细记录患者的基本信息、感染/定植部位、多重耐药菌种类等。2.报告卡填写完成后，由主管医生签字确认，及时上报本科室护士长。3.科室护士长审核报告卡信息无误后，在24小时内将报告卡报送医院感染管理部门。4.医院感染管理部门接到报告后，对报告信息进行核实，并在医院感染监测系统中进行登记。

紧急情况报告1.发现多重耐药菌的暴发或疑似暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理部门。2.医院感染管理部门接到报告后，应立即组织相关人员进行调查核实，并在2小时内报告分管院长和医院感染管理委员会。3.同时，按照医院感染暴发应急预案的要求，采取相应的控制措施，防止疫情扩散。

五、多重耐药菌感染隔离措施隔离病房设置1.医院应设置专门的多重耐药菌隔离病房或隔离区域，用于收治多重耐药菌感染患者或定植患者。2.隔离病房应具备独立的通风系统，空气流向由清洁区流向污染区，保证病房内空气压力低于病房外走廊，形成负压病房。3.病房内配备必要的医疗设备和物品，如专用的诊疗器械、消毒用品、防护用品等，并定期进行清洁、消毒和维护。

标准预防措施1.对所有患者实施标准预防措施，包括手卫生、戴手套、穿隔离衣、戴口罩、护目镜或面罩、安全注射等。2.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；可能发生血液、体液飞溅时，应同时戴口罩、护目镜或面罩，并穿隔离衣。3.进行侵入性操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。4.对患者的分泌物、排泄物、污染的物品等应进行及时、规范的处理，防止病原体传播。

接触隔离措施1.对确诊或疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应在床旁悬挂"接触隔离"标识，提醒医务人员采取相应的隔离措施。2.医务人员在接触患者前后均应进行手卫生，严格按照洗手与手消毒指征进行操作。3.与患者直接接触的医疗器械、器具及物品应专人专用，如听诊器、血压计、体温计、输液泵、注射泵等，使用后应及时进行清洁、消毒。4.对患者的病历、检验报告等医疗文件应进行单独存放，防止交叉污染。5.限制探视人员，如确需探视，探视者应严格遵守医院的探视制度，做好个人防护，如戴口罩、手套等。

空气隔离措施1.对于经空气传播的多重耐药菌感染患者，如开放性肺结核患者等，应安置在负压隔离病房进行隔离治疗。2.负压隔离病房应保持良好的通风，空气经高效过滤器过滤后排出室外，确保病房内空气符合卫生标准。3.医务人员进入负压隔离病房时，应穿戴符合要求的防护用品，如一次性防护服、N95口罩、护目镜、手套等，并按照规定的流程进出病房。4.严格限制病房人员出入，减少不必要的人员流动，防止病原体传播。

终末消毒1.患者出院、转科或死亡后，应对其病房进行终末消毒。2.终末消毒应包括空气消毒、物体表面消毒、医疗器械消毒等。空气消毒可采用紫外线照射、空气净化器等方法；物体表面消毒可选用含氯消毒剂擦拭；医疗器械应按照规定进行清洗、消毒或灭菌处理。3.消毒后，对病房进行清洁，更换床单、被套、枕套等物品，确保病房环境清洁、卫生。

六、抗菌药物合理使用严格掌握抗菌药物使用指征1.临床医生应根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物。2.严格控制预防用抗菌药物的使用，避免无指征预防性使用抗菌药物。

规范抗菌药物使用流程1.医生在开具抗菌药物处方时，应详细填写患者的基本信息、诊断、用药指征、抗菌药物名称、剂量、疗程等内容。2.药师应对抗菌药物处方进行审核，对不合理的处方及时与医生沟通并提出修改建议。3.护士应按照医嘱准确、及时地为患者使用抗菌药物，并观察用药效果和不良反应。

加强抗菌药物使用监测1.医院感染管理部门定期对全院抗菌药物使用情况进行监测，包括使用强度、使用率、使用品种等指标。2.对使用抗菌药物时间较长、出现不良反应的患者进行重点监测，及时发现问题并采取相应措施。3.定期对监测结果进行分析，针对存在的问题提出改进措施，促进抗菌药物的合理使用。

抗菌药物分级管理1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三类。2.严格执行抗菌药物分级管理制度，明确各级医生的抗菌药物使用权限。非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上职称医师开具；限制使用级抗菌药物由主治医师及以上职称医师开具；特殊使用级抗菌药物由具有抗菌药物临床应用经验的感染科医生、重症医学科医生等会诊后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。3.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，紧急情况下需越级使用的，应在24小时内补办越级使用手续。

七、培训与教育培训计划制定1.医院感染管理部门每年制定多重耐药菌感染防控知识培训计划，明确培训对象、内容、方式和时间等。2.培训计划应根据医院实际情况和多重耐药菌感染防控工作的需要进行调整和完善。

培训内容1.多重耐药菌的概念、种类、危害及传播途径。2.多重耐药菌感染的诊断标准、报告流程和隔离措施。3.手卫生知识与技能，包括洗手方法、手消毒指征等。4.抗菌药物合理使用原则和方法。5.个人防护用品的正确使用方法。

培训方式1.集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课，讲解多重耐药菌感染防控的相关知识和技能。2.科室培训：各临床科室根据本科室的实际情况，定期开展多重耐药菌感染防控知识培训，由科室负责人或业务骨干进行授课。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布多重耐药菌感染防控的相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.案例分析：选取典型的多重耐药菌感染案例进行分析讨论，提高医务人员对多重耐药菌感染防控的认识和应对能力。

培训效果评估1.采用考试、问卷调查、操作考核等方式对培训效果进行评估。2.培训结束后，对医务人员的培训成绩进行记录，并将评估结果反馈给医务人员本人和所在科室。3.根据培训效果评估结果，分析存在的问题，及时调整培训内容和方式，提高培训质量。

八、监督与考核监督检查1.医院感染管理部门定期对全院各科室多重耐药菌感染防控工作进行监督检查，检查内容包括隔离措施落实情况、手卫生执行情况、抗菌药物使用情况等。2.监督检查可采用现场查看、查阅资料、询问医务人员等方式进行，对发现的问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改。

考核评价1.医院将多重耐药菌感染防控工作纳入科室综合目标考核内容，定期对科室进行考核评价。2.考核评价指标包括多重耐药菌感染发生率、抗菌药物使用率、手卫生依从率、隔离措施执行率等。3.根据考核评价结果，对成绩优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室进行通报批评，并责令其限期整改。整改仍不合格的科室，将采取进一步的管理措施，如限制科室收治患者数量等。

九、应急处置多重耐药菌感染暴发应急预案制定1.医院应制定多重耐药菌感染暴发应急预案，明确应急处置的组织机构、职责分工、报告流程、处置措施等内容。2.应急预案应定期进行演练和修订，确保其科学性、实用性和可操作性。

暴发报告与调查1.发现多重耐药菌感染暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理部门。2.医院感染管理部门接到报告后，应立即组织相关人员进行调查，包括病例搜索、感染源调查、传播途径调查、危险因素分析等，确定暴发的原因和范围。3.及时向上级卫生行政部门报告暴发情况，并按照要求开展相关工作。

控制措施实施1.根据调查结果，采取针对性的控制措施，如加强隔离措施、强化手卫生、合理调整抗菌药物使用、加强环境消毒等。2.对感染患者进行集中隔离治疗，避免交叉感染。3.对密切接触者进行医学观察，必要时采取预防性用药等措施。

效果评估1.在控制措施实施后，对暴发控制效果进行评估，包括病例数的变化、传播途径是否得到有效阻断、抗菌药物使用是否合理等。2.根据效果评估结果，及时调整控制措施，确保暴发得到有效控制。

总结与改进1.多重耐药菌感染暴发事件处理结