医保定点药店管理制度

医保定点药店管理制度一、总则1.目的为加强医保定点药店管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家及地方相关医保政策法规，结合本药店实际情况，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于本药店全体员工及医保服务相关工作。3.基本原则遵循合法合规、诚实守信、优质服务、保障医保基金安全的原则，严格执行医保政策，为参保人员提供安全、有效、便捷的药品及服务。

二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以药店负责人为组长，各部门负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理药店的医保工作，制定医保管理目标和计划，协调解决医保工作中的重大问题。2.职责分工药店负责人：全面负责医保管理工作，确保医保政策的贯彻执行，对医保工作负总责。医保管理人员：具体负责医保政策的宣传、培训，医保系统的操作与维护，医保费用的审核与结算，以及与医保部门的沟通协调等工作。药师：负责药品的质量管理，指导参保人员合理用药，对医保药品的使用进行监督和管理。收银员：负责医保费用的准确收取和结算，严格按照医保政策进行操作，确保医保资金的安全。

三、医保服务管理1.服务规范药店工作人员应着装整齐，佩戴工牌，热情接待参保人员，文明用语，提供优质、高效、便捷的服务。设立咨询服务台，为参保人员提供医保政策咨询、用药指导、购药引导等服务。保持药店环境整洁、卫生，药品陈列整齐、有序，确保药品质量和供应。2.参保人员权益保障严格执行医保目录，确保参保人员能够购买到医保目录内的药品。不得诱导参保人员超目录范围购药，不得擅自更改医保药品名称、剂型、规格等。对参保人员的购药信息严格保密，不得泄露参保人员的个人隐私。积极配合医保部门的监督检查，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻挠或隐瞒。

四、医保药品管理1.药品采购严格按照医保目录进行药品采购，确保所采购药品均在医保报销范围内。优先采购国家基本药物和临床必需、疗效确切、价格合理的药品。建立药品采购管理制度，规范采购流程，选择合法、信誉良好的药品供应商，签订质量保证协议，确保药品质量。2.药品验收加强药品验收管理，严格按照药品验收标准对购进药品进行逐批验收。验收内容包括药品的名称、剂型、规格、数量、包装、标签、说明书、批准文号、生产日期、有效期等。对验收合格的药品及时入库，并做好记录；对验收不合格的药品，要及时报告并按照规定进行处理，防止不合格药品流入市场。3.药品储存按照药品储存条件要求，设置相应的仓库和货架，分类存放药品。对常温、阴凉、冷藏等不同储存条件的药品，要分别存放，并配备相应的温湿度监测设备，确保药品储存环境符合要求。定期对药品进行盘点和检查，及时清理过期、变质、损坏等不合格药品，并做好记录。4.药品销售严格按照医保政策和药品说明书的规定销售药品，确保参保人员合理用药。不得向参保人员推荐医保目录外的药品，不得分解、超量销售医保药品。药师在销售药品时，要对参保人员进行用药指导，解答用药疑问，提醒注意事项。对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配、销售。

五、医保费用结算管理1.结算流程参保人员持医保凭证在药店购药时，收银员应认真核对参保人员身份信息和医保账户余额，准确录入药品信息和费用金额。按照医保部门规定的结算方式和时间，及时将医保费用上传至医保系统，并与医保部门进行费用结算。每月定期对医保费用结算情况进行核对和统计，确保结算数据准确无误。2.费用审核医保管理人员负责对医保费用进行审核，重点审核药品费用是否符合医保目录规定、是否存在分解住院、挂床住院、虚开票据等违规行为。对审核中发现的问题，要及时与相关部门和人员沟通核实，并进行相应处理。对违规费用，要按照医保规定不予结算，并追回已支付的医保基金。3.票据管理妥善保管医保费用结算票据，按照财务制度进行登记、入账和归档。票据存根保存期限应符合国家规定要求。严格票据使用管理，不得虚开、伪造、转让医保费用结算票据。

六、医保信息系统管理1.系统操作规范医保管理人员应熟练掌握医保信息系统的操作技能，严格按照系统操作规程进行操作。不得擅自修改系统参数、数据信息等。及时准确地录入参保人员的购药信息、费用结算信息等，确保系统数据与实际业务一致。定期对医保信息系统进行维护和备份，防止数据丢失或损坏。2.系统安全管理加强医保信息系统的安全防护，设置安全可靠的登录密码，并定期更换。严格限制系统用户的访问权限，防止信息泄露和非法操作。安装防病毒软件和防火墙，定期进行病毒查杀和系统漏洞扫描，确保系统安全稳定运行。制定信息系统应急预案，对可能出现的系统故障、数据丢失等情况，要及时采取应急措施，保障医保服务的正常开展。

七、医保培训与宣传1.培训计划制定年度医保培训计划，定期组织全体员工参加医保政策法规、业务知识等培训。培训内容包括医保目录调整、报销政策变化、医保服务规范、信息系统操作等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、在线学习等多种形式，确保培训效果。2.培训实施按照培训计划组织实施培训，培训结束后要进行考核，考核结果与员工绩效挂钩。对考核不合格的员工要进行补考或再次培训，直至合格为止。做好培训记录，包括培训时间、地点、内容、参加人员、考核情况等，并存档备查。3.医保宣传通过店内宣传栏、电子显示屏、宣传资料等多种形式，向参保人员宣传医保政策、报销流程、药品使用知识等。积极参与医保部门组织的宣传活动，提高药店的社会知名度和参保人员对医保政策的知晓率。

八、医保监督检查与考核1.内部监督检查医保管理领导小组定期对药店的医保工作进行内部监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、药品管理、费用结算、服务质量等。对检查中发现的问题，要及时下达整改通知书，责令相关部门和人员限期整改，并跟踪整改落实情况。2.考核机制建立医保工作考核机制，对各部门和员工的医保工作进行量化考核。考核指标包括医保政策执行情况、服务质量、费用控制、信息系统管理等。根据考核结果，对表现优秀的部门和员工给予表彰和奖励；对存在问题较多、整改不力的部门和员工，要进行批评教育、扣发绩效奖金等处理。情节严重的，要依法依规追究责任。3.接受外部监督积极配合医保部门的日常监督检查、专项检查和飞行检查等工作，如实提供相关资料和信息。对医保部门提出的整改意见，要认真落实，及时反馈整改情况。主动接受社会监督，设立举报电话和邮箱，接受参保人员和社会各界的投诉举报。对举报事项要及时调查处理，