2024医务人员手卫生规范制度

2024医务人员手卫生规范制度一、总则1.目的为加强医务人员手卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规和规范，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本院所有医务人员，包括医生、护士、医技人员、工勤人员等。

二、手卫生相关定义1.手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3.卫生手消毒医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

三、手卫生设施与用品要求1.洗手与卫生手消毒设施每个诊疗区域应配备足够数量的非手触式水龙头。应配备合格的速干手消毒剂，方便医务人员在诊疗活动中随时进行卫生手消毒。诊疗区域应配备清洁指甲用品，指甲长度不应超过指尖长度，不佩戴戒指等饰物。2.外科手消毒设施应配置洗手池，洗手池应每日清洁与消毒，保持清洁、无污垢、无血迹。应配备外科手消毒剂，其出液器应采用非手触式，消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。应配备干手用品，如一次性干手纸巾、干手毛巾等，干手毛巾应一用一消毒。

四、手卫生规范1.洗手与卫生手消毒指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。流动水冲洗双手，使双手彻底冲洗干净。用一次性纸巾彻底擦干双手，或用干手器吹干。3.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。4.外科手消毒方法洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的肥皂（皂液）涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。揉搓时间不少于3分钟，流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，按照规定的方法认真揉搓，揉搓时间不少于3分钟，注意避免遗漏任何部位，同时应注意保持手指朝上，让手消毒剂自然干燥。

五、手卫生管理与监督1.手卫生培训医院感染管理部门负责制定全院医务人员手卫生培训计划，定期组织培训，确保所有医务人员掌握手卫生知识和技能。培训内容应包括手卫生相关法律法规、规范、手卫生的重要性、手卫生指征、洗手与卫生手消毒方法、外科手消毒方法等。新入职医务人员应进行手卫生岗前培训，经考核合格后方可上岗。定期对手卫生知识掌握情况进行考核，考核结果纳入医务人员个人绩效考核。2.手卫生监督与监测医院感染管理部门应定期对手卫生情况进行监督检查，包括手卫生设施的配备与使用、医务人员手卫生执行情况等。采用现场观察、抽查等方式进行监督，发现问题及时反馈并督促整改。定期开展手卫生效果监测，监测方法按照相关标准执行，监测结果应及时向医务人员反馈，并进行分析总结，采取针对性措施持续改进手卫生工作。对违反手卫生规范的行为进行记录，纳入医院感染管理质量考核指标体系，与科室和个人绩效挂钩。3.手卫生宣传与教育在医院各科室、候诊区、病房等显著位置张贴手卫生宣传海报，摆放宣传手册，营造手卫生宣传氛围。利用医院内部宣传栏、电子显示屏等形式，定期宣传手卫生知识和重要性，提高医务人员和患者对手卫生的认识。对患者及其家属进行手卫生宣传教育，指导其正确洗手方法，减少医院感染的传播。

六、手卫生依从性的促进措施1.建立手卫生激励机制设立手卫生奖励制度，对在日常工作中手卫生依从性高的科室和个人进行表彰和奖励。定期评选手卫生先进科室和先进个人，给予一定的物质奖励或荣誉证书，激发医务人员执行手卫生规范的积极性。2.加强手卫生设施的管理与维护确保手卫生设施的正常运行，定期对非手触式水龙头、速干手消毒剂出液器等进行检查和维修，保证其功能完好。及时补充洗手用品、速干手消毒剂、一次性干手纸巾等手卫生用品，确保各诊疗区域手卫生用品充足。3.优化工作流程根据手卫生规范，对医院现有诊疗流程进行梳理和优化，减少不必要的操作环节，避免医务人员手污染，提高手卫生依从性。在诊疗活动中合理安排人员和设备，确保医务人员在接触患者前后有足够的时间和条件进行手卫生。4.同伴教育与监督鼓励医务人员之间相互监督、相互提醒，形成良好的手卫生文化氛围。建立手卫生同伴教育小组，由经验丰富的医务人员对新入职或手卫生依从性较低的医务人员进行一对一的指导和帮助，提高其手卫生意识和技能。

七、职业暴露后的处理1.职业暴露的定义医务人员在从事诊疗、护理活动过程中，意外被艾滋病、乙肝、丙肝等病毒污染了皮肤或者黏膜，或者被含有上述病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。2.职业暴露后的紧急处理措施用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。3.职业暴露后的报告与登记发生职业暴露后，医务人员应当立即报告科室负责人和医院感染管理部门。医院感染管理部门应及时对职业暴露情况进行登记，内容包括暴露时间、地点、经过、暴露方式、暴露源种类、处理措施等。4.职业暴露后的评估与随访医院感染管理部门组织相关专家对职业暴露情况进行评估，根据暴露源的种类、暴露级别、暴露后预防用药的必要性等因素，制定个性化的随访方案。对暴露者进行定期随访，监测其感染指标，如艾滋病病毒抗体、乙肝病毒标志物、丙肝病毒抗体等，及时发现可能出现的感染情况，并给予相应的处理。为职业暴露者提供必要的心理支持和咨询服务，减轻其心理负担。

八、附则1.本制度自发布之日起施行，如有与国家法律法规和相关规范不一致之处，以国家法律法