多重耐药菌管理规范

多重耐药菌管理规范一、总则（一）目的为加强多重耐药菌医院感染预防与控制，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障医疗安全，特制定本规范。

（二）适用范围本规范适用于医院各临床科室、医技科室、门急诊等部门对多重耐药菌感染的预防、监测、控制与管理。

（三）定义1.多重耐药菌（MDRO）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA）等。

二、管理职责（一）医院感染管理委员会负责制定多重耐药菌管理的相关政策、制度和流程，协调解决多重耐药菌管理工作中的重大问题，对多重耐药菌防控工作进行监督和指导。

（二）医院感染管理部门1.负责制定多重耐药菌监测、防控等工作计划，并组织实施。2.定期对医院多重耐药菌感染情况进行分析、总结，向医院感染管理委员会汇报，并向临床科室反馈。3.对临床科室多重耐药菌防控措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。4.开展多重耐药菌防控知识培训，提高医务人员对多重耐药菌感染防控的认识和技能。

（三）临床科室1.科室主任是多重耐药菌感染防控工作的第一责任人，负责组织本科室医务人员落实多重耐药菌防控措施。2.各科室应指定专人负责本科室多重耐药菌的监测、报告、隔离、消毒等工作，确保各项防控措施的有效执行。3.加强对本科室医务人员的培训，提高其对多重耐药菌感染的识别、诊断和防控能力。4.严格遵守无菌技术操作规程，落实手卫生、隔离、环境清洁消毒等防控措施，防止多重耐药菌的传播。

（四）医务人员1.严格遵守无菌技术操作规程，执行手卫生规范，掌握多重耐药菌感染的诊断、治疗、预防和控制措施。2.发现多重耐药菌感染患者或定植患者时，应及时报告科室负责人，并按照要求采取隔离措施。3.积极配合医院感染管理部门开展多重耐药菌监测和防控工作，如实提供相关信息和资料。

三、监测与报告（一）监测对象1.医院内所有住院患者和医务人员。2.重点监测对象：长期住院患者、入住重症监护病房患者、接受侵入性操作患者、使用广谱抗菌药物患者、免疫功能低下患者等。

（二）监测方法1.主动监测：医院感染管理部门定期对临床科室的病历、微生物检验报告等进行筛查，发现多重耐药菌感染患者或定植患者及时登记。2.目标性监测：针对重点科室、重点人群开展多重耐药菌目标性监测，了解多重耐药菌的分布及感染情况。

（三）报告程序1.临床科室发现多重耐药菌感染患者或定植患者后，由管床医生在24小时内填写《多重耐药菌感染/定植患者报告卡》，报告科室负责人。2.科室负责人接到报告后，应立即组织采取相应的隔离措施，并在24小时内上报医院感染管理部门。3.医院感染管理部门接到报告后，应及时进行核实，并组织相关人员进行调查、分析和处理。

（四）报告内容《多重耐药菌感染/定植患者报告卡》应包括患者基本信息、住院号、科室、诊断、感染部位、标本类型、培养结果、耐药情况、隔离措施落实情况等内容。

四、预防与控制措施（一）手卫生1.医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等之后，均应严格按照手卫生规范进行洗手或手消毒。2.推荐使用含醇类速干手消毒剂进行手卫生，在没有明显污染时，速干手消毒剂是手卫生的首选方法。

（二）隔离措施1.隔离标识确诊或疑似多重耐药菌感染患者应在其病历、床头卡、一览表上粘贴蓝色"接触隔离"标识，以提醒医务人员采取相应的隔离措施。多重耐药菌定植患者可不进行标识，但需采取相应的接触预防措施。2.隔离病房应尽量选择单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离病房应设置在相对独立的区域，通风良好，有独立的卫生间。如无单间隔离条件，在床间距≥1m的情况下，可将感染或定植患者与非感染患者安置在同一病房，但应进行床边隔离，避免与其他患者或物品接触。3.隔离要求医务人员进入隔离病房时，应穿戴隔离衣、手套等防护用品。离开隔离病房前，应脱下防护用品，进行手卫生。严格限制探视人员进入隔离病房，确需探视时，探视人员应穿戴隔离衣、手套等防护用品，并遵守手卫生规范。患者转出隔离病房或出院后，应对病房进行终末消毒，包括物体表面、空气等的消毒。

（三）无菌技术操作1.医务人员在进行各种侵入性操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，确保操作过程的无菌状态，减少多重耐药菌的侵入机会。2.尽量使用一次性无菌医疗用品，如必须重复使用的医疗器械，应严格按照要求进行清洁、消毒和灭菌。

（四）环境清洁与消毒1.加强对病房、诊疗环境等的清洁与消毒，保持环境整洁卫生。2.地面和物体表面应保持清洁，每天进行湿式清扫，遇污染时应及时进行清洁消毒。3.病房内的医疗设备、物品等应定期进行清洁消毒，如呼吸机、监护仪、输液泵等设备表面每天至少擦拭消毒1次，被患者血液、体液污染时应立即消毒处理。4.空气消毒可采用自然通风或机械通风，有条件的医院可使用空气净化设备进行空气消毒。

（五）抗菌药物合理使用1.严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用抗菌药物。2.根据细菌培养及药敏试验结果，合理选用抗菌药物，减少多重耐药菌的产生。3.加强抗菌药物使用的管理和监测，定期对临床科室抗菌药物使用情况进行检查和评估，对不合理使用抗菌药物的情况进行及时干预。

五、培训与教育（一）培训内容1.多重耐药菌的定义、危害、传播途径及防控措施。2.手卫生规范、隔离技术、无菌技术操作等相关知识和技能。3.抗菌药物合理使用原则。

（二）培训对象医院全体医务人员，包括医生、护士、医技人员等。

（三）培训方式1.定期组织集中培训，邀请医院感染管理专家或相关专业人员进行授课，讲解多重耐药菌防控知识和技能。2.开展科室内部培训，由科室负责人或指定专人负责，结合本科室实际情况进行培训，确保每位医务人员掌握相关知识和技能。3.利用医院内部网络、宣传栏、宣传手册等多种形式，广泛宣传多重耐药菌防控知识，提高医务人员和患者及家属的知晓率。

（四）培训考核1.对参加培训的医务人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核等。2.考核结果与医务人员的绩效挂钩，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至合格为止。

六、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对临床科室多重耐药菌防控措施的落实情况进行监督检查，检查内容包括手卫生、隔离措施、无菌技术操作、环境清洁消毒、抗菌药物使用等。2.采用现场查看、查阅病历、询问医务人员等方式进行监督检查，对发现的问题及时记录，并提出整改意见。

（二）考核评价1.医院将多重耐药菌管理工作纳入科室医疗质量考核指标体系，定期对科室进行考核评价。2.考核评价内容包括多重耐药菌监测、防控措施落实情况、培训与教育效果等方面，考核结果与科室及医务人员的绩效挂钩。

（三）整改落实1.临床科室对监督检查中发现的问题应及时进行整改，制定整改措施，明确整改责任人，限期完成整改任务。2.医院感染管理部门对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底整改，不断提高多重耐药菌防控工作水平。

七、应急处置（一）应急处置预案医院应制定多重耐药菌医院感染暴发应急处置预案，明确应急处置的组织机构、职责分工、报告程序、处置措施等内容。

（二）暴发报告1.当发现多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理部门和医务科。2.医院感染管理部门接到报告后，应在2小时内报告分管院长，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

（三）应急处置措施1.迅速开展流行病学调查，查找感染源、传播途径，确定感染的范围和严重程度。2.采取有效的隔离、消毒等控制措施，防止感染的进一步传播。3