早产儿动脉导管开放课件

早产儿动脉导管开放DA是胎儿时期降主动脉和肺动脉之间的正常通道正常的导管关闭生后10～15小时功能性关闭没有杂音不能作为导管关闭的证据正常的导管关闭第一阶段1、生后PaO2↑，胎盘供应PG终止→启动DA关闭2、管壁平滑肌收缩→生后数小时DA功能性关闭（生理性阻塞）第二阶段DA中层缺氧、营养不足→炎症介质和生长因子→诱导纤维化：环形纤维缩小管腔，纵形纤维缩短DA→DA永久性解剖关闭管腔内血流停止→解剖关闭（数日起）PDA定义

定义出生后导管持续开放>72hPDA发病率胎龄越小，发病率越高，尤其是生后早期足月儿57/100,000活产婴出生体重501～1500g45%出生体重≤1000g中55%为症状性PDA是新生儿最常见的先天性心脏异常

hsPDA导管水平持续分流→血流动力学明显异常（hemodynamic significantPDA,hsPDA）

hsPDA定义生后48～96h内符合以下任意1项条件导管直径>1.5mm左心房内径/主动脉内径>1.5舒张末期降主动脉反流→是PDA分流量大的最好临床标志有PDA的临床症状且合并心功能不全表现：心脏杂音、心率增快、心前区搏动增强、脉压差增大及呼吸困难等发生率40%

是导致早产儿发病和死亡的常见原因发病率早产儿中：20％－与胎龄负相关：<1750g45％<1500g37％<1000g80%发病率与PDA发生率降低的相关因素产前使用类固醇IUGR胎膜早破PDA病理生理功能性关闭：生后几小时或3～4天解剖闭合：生后2～3周收缩和扩张的平衡收缩：PaO2、乙酰胆碱扩张：前列腺素PGE1和PGE2、前列环素胎龄越小，氧气的收缩作用越小对PGE2扩张作用越敏感PDA病理生理影响导管分流的量和方向的因素1.血管大小：直径、长度2.主肺动脉的压差3.体肺循环间血管阻力之比PDA病理生理机制左→右分流肺静脉回流量左室舒张容量负荷（前负荷）左室扩张左室舒张末压继发左房压左心衰、肺水肿右心衰PH导管“盗血”：分流体循环血流再分布肾、肠、脑血流减少

肺淤血 肺出血

肺水肿肺动脉高压BPDCLD

充血性心力衰竭NECROP心、肺 功能 衰竭肺循环血流↑

肾脏低灌注PVLIVH体循环血流↓PDAPDAPDA并发症

临床表现心血管系统左心衰、肺水肿、肝大肾功能受损：尿少喂养不耐受、NECIVH死亡临床表现体征杂音：胸骨左缘2～3肋间收缩期、连续性、间歇性听诊时需脱离呼吸机心前区搏动：左室血流量所致周围血管征、脉压差：分流致舒张压低血压：可能是最早的临床表现→“无声”PDA

诊断症状体征

CXR：早期可无明显变化以后：肺血、肺水肿晚期：心脏扩大动态随访：发现心脏的逐步扩大诊断

ECHO：显示血流方向:LR分流左房与主动脉根部的比值>1.3导管直径>1.5mm主肺动脉舒张期血流紊乱评估心功能、心脏大小排除其它先心处理1.呼吸支持：机械通气、调整参数、PEEP呼吸支持：PEEP↑→肺血管阻力↑→肺血流↓→PDA分流↓2.限制液量→分流→肺水肿：生后数周3.利尿剂4.HCT：>40～45％→分流、杂音消失5.纠正酸碱失衡处理6.非选择性环氧化酶（COX-1、2）抑制剂抑制前列腺素合成疗效随生后日龄的增加而降低生后3～4w后药物的作用有限消炎痛2.早期症状出现时用出现任何临床体征（杂音），未心衰时生后2～4d首剂0.2mg/kg，12h、36h后给第2、3剂日龄<7d且BW<1250g0.1mg/kg.次日龄>7d或BW>1250g0.2mg/kg.次消炎痛3.晚期症状出现时用充血性心衰时生后7～10d0.2mg/kg.次存在的问题：再次用药成功率小，可能需手术消炎痛的禁忌证血清Cr>1.7mg/dL明显肾脏或胃肠道出血全身凝血功能障碍NEC败血症：控制后可用1次布洛芬1、优点：关闭PDA的作用与消炎痛相当不降低肠系膜血流，可能对肠道有细胞保护作用，降低NEC对肾血流影响小，少尿对脑血流影响小：ICH2、缺点：可能会导致高胆红素血症3、剂量：第一天10mg/kg.d，第二、三天5mg/kg.d2d处理7、扑热息痛（对乙酰氨基酚）直接抑制前列腺素合成酶活性作用于前列腺素合成酶的过氧化物酶区域降低局部氢过氧化物水平而发挥抑制作用避免COX抑制剂可能的副作用

口服扑热息痛和布洛芬疗效观察

Oncel关于口服扑热息痛和布洛芬对早产儿PDA疗效和安全性研究

方法

前瞻性、随机对照研究共纳入90例胎龄≤30周、出生体重≤1250g的早产儿生后48～96h超声心动图证实hsPDA分别给予口服扑热息痛(15mg/kg，q6h，共3d）

或口服布洛芬（初次10mg/kg,24h和48h分别为5mg/kg）

结果

2组总的自然关闭率为54%第1个疗程后，PDA关闭：布洛芬组31例(77.5%)

扑热息痛组29例(72.5%)(P=.6)再开放率：扑热息痛组24.1%（29例中7）vs布洛芬组16.1%（31中5） 扑热息痛组高于布洛芬组，但2组无统计学意义（P=.43).2组第2疗程累计关闭率均高，扑热息痛组仅2例(2.5%)、布洛芬组仅3例(5%)需手术结扎。

结论

扑热息痛与布洛芬治疗PDA疗效相同 口服患儿能很好耐受、安全2种药物的副作用：肝、肾功能、高胆红素血症、消化道出血、NEC、IVH、CLD、ROP等无显著性差异扑热息痛可作为另一种治疗PDA药物应用于临床OncelMY.etal.OralParacetamolversusOralIbuprofenintheManagementofPatent

DuctusArteriosusinPretermInfants:ARandomizedControlledTrial.JPediatr2014;164:510-4).处理7.手术结扎：药物治疗失败或禁忌并发症（1）开胸术、气胸、乳糜胸、脊柱侧突、感染（2）增加BPD、ROP、感觉神经受损

手术治疗时机北京八一儿童医院目的探讨手术结扎动脉导管的最佳时间

对象2011年2月～2013年1月，共纳入353例胎龄<32周伴PDA的早 产儿

方法其中出生48h，心血管灌注评分系统(CVD)评分≥3分者， 给予1～3个疗程布洛芬，药物使用禁忌或治疗失败者，进行手术 结扎。

结果

PDA患儿生后CVD评分持续≥3分，随时间的延长，布洛芬关闭PDA的效率降低，PDA与BPD(OR=3.163，P=0.002)、ROP(OR=2.557，P=0.007)发生率显著相关，需手术的可能性增高。CVD评分≥3分，经2疗程布洛芬治疗有效者共221例；44例药物治疗失败后行手术治疗。手术组较药物治疗组胎龄小[(29．4±2.4)周vs(30.7±1.4)周，P<0.0001]，体质量低[(1450±577)gvs(1750±508)g，P=0.004]。动脉导管未闭的心血管灌注评分系统评分

结论

早产儿PDA持续时间越长，发生IVH、ROP、BPD可能性越高。使用2个疗程的布洛芬治疗后，若CVD评分仍≥3分，应行手术结扎PDA以改善临床症状，减少BPD及ROP的发生。PDA手术结扎是安全有效的。

封志纯等，中华实用儿科临床杂志2015年30卷11期

PDA的治疗策略

预防性应用消炎痛IVH、药物无效需手术不改善神经和肺的长期预后，不必要的治疗

.早期治疗性用药：消炎痛、布洛芬关闭70％PDA消炎痛：肾功、NEC、胃肠道出血布洛芬：对肾功影响小手术结扎：药物治疗无效或禁忌症理想的治疗策略早期治疗新生儿PDA可以减少体循环低灌注后的不良后果和肺水肿生后第三天仔细观察临床表现，并行心超检查，有利于发现PDA根据超声来指导用药剂量和间隔期，可减少药物副作用持续存在的PDA要进行结扎手术结论要强调PDA对ELBWI产生的全身反应早期诊断的重要性常规第三天行心超检查早期短疗程应用消炎痛保守治疗失败时，要手术结扎导管依赖的先心

体循环血流肺循环血流1.主动脉瓣狭窄1.肺动脉狭窄2.主动脉缩窄2.肺动脉闭锁伴室间隔完整3.主动脉弓离断3.三尖瓣闭锁（T）4.左心室发育不良4.TOF5.Ebstein畸形6.TAPVD、TGA、动脉单干结语

PDA的治疗仍面临挑战。对于存在PDA发病