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妇产科急诊患者的急救与接诊急诊李华

产科特点急诊多夜诊多病情变化快病人周转频工作预见性差可以在慢性病理因素的基础上发生急症，也可以在正常妊娠或分娩时突然发生医疗纠纷高发的科室产科急症表现症状体征恶心呕吐乏力黄疸出血、腹痛、腰酸阴道流液脐带脱垂胎动异常、胎窘高血压、头痛、头晕眼花、抽搐胸闷气急先兆临产定义：分娩发动之前，出现一些不适症状，预示孕妇不久将临产。假临产：宫缩不规律，间隔长，强度不增加，颈管不缩短，宫口不扩张，镇静剂能抑制宫缩。胎儿下降感：宫底下降，上腹部舒适。见红：分娩发动前24--48小时，胎膜与宫壁分离，毛细血管破裂与宫颈粘液的混合物。临产规律且逐渐增强的宫缩，间隔5-6分钟，持续约30秒；宫缩同时伴随进行性宫颈管小时，宫口扩张和胎先露的下降；用镇静剂，不能抑制宫缩。急产的表现：孕28周以上的孕妇，突然感到腰腹坠痛，很短的时间内就会有排便感（甚至有孕妇如厕用力排便，而将胎儿娩出）；短时间内就出现有规律的下腹疼痛，间隔时间极短；破水、出血、出现排便感；甚至阴道口科看见胎头露出急产的危害1、胎儿受伤：若因为生得太快，生产时没有接好婴儿，就可能会摔伤；2、产道裂伤：分娩过快，产道来不及很好的扩张，容易发生裂伤；3、感染：分娩过程中未消毒，容易造成感染。4、胎儿缺氧与脑出血：由于子宫收缩速度过快，会让血流量瞬间减少；胎头迅速通过产道，产道若没有良好地扩张，生产时的挤压，就会增加胎儿缺氧与脑出血的几率。胎盘早剥定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。国内发生率是0.46%--2.1%，国外发生率1%--2%属于妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快、若处理不及时可危及母儿生命。底蜕膜出血，形成血肿使胎盘自附着处分离胎盘早剥临床表现及分类如何及时发现胎盘早剥？胎膜早破者发现血性羊水，，破水后阴道流血，应高度警惕。有报道血性羊水可以是临产前不典型者唯一临床表现。不明原因胎心减慢或监护图形中出现基线变异差。高频率低压力的宫缩，宫缩监护显示宫缩为高频率低压力图形，二孕妇自诉腹痛为阵发性与正常宫缩无异，且无压痛及板状腹症状产程无进展（对于不明原因的先兆早产，当抑制宫缩无效特别伴有胎心监护异常时，须特别警惕有胎盘早剥的可能）。产程中出现宫缩持续时间过长、间歇时间短，活跃期进展过快时，要警惕胎盘早剥地发生。对产前诊断为羊水过多或脐带异常者常应高度警惕，破膜后严密观察胎心变化和羊水性状。胎盘早剥的处理原则1、决定于孕周和母胎状况。2、活的成熟胎儿，孕妇一般状况尚可，首选破宫产终止妊娠。3、严重出血者，无论孕周大小，输血、输液同时，剖宫产终止妊娠，控制出血。4、如诊断不明，胎儿存活，无胎窘征象者，严密监护，并做好备血和急诊手术准备。5、如发生死胎，孕周一般状况可，产道条件允许，产程进展顺利，可考虑阴道分娩；对于严重出血患者，特别是合并DIC，于复苏同时，剖宫产迅速终止妊娠。妊娠高血压疾病妊娠期特有的疾病，发病率我国9.4%，国外报道7%～12%。按临床表现可分为：妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠期首次出现高血压，收缩压>140mmHg和（或）舒张压>90mmH于产后12周恢复正常，尿蛋白阴性，产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少妊娠20周后出现收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg伴尿蛋白≧0、3g/24h或随机尿蛋白≧（+）

血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐子痫的临床表现眼球固定，瞳孔放大牙关紧闭，口角及面部肌肉颤动全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直抽搐时呼吸暂停，面色青紫持续时间1--2分钟患者可陷入深度昏迷状态在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎子痫的急救处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发，纠正酸中毒以及适时终止妊娠等1、一般急诊处理，保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。避免声、光等刺激，预防坠地外伤、唇舌咬伤。2、控制抽搐：硫酸镁时治疗子痫及及预防复发的首选药物，无效时可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐。床栏、约束带、压舌板、低头侧卧子痫的急救处理不要试图停止第一次抽搐1、子痫的抽搐具有自限性2、镇静药物，会抑制喉反射、导致误吸3、子痫持续状态，使用肌松剂，病准备插管避免受伤和误吸1、固定体位，防止误伤2、头偏向一侧，防止分泌物误吸3、误吸也可因压舌板放到咽喉后部刺激咽喉反射呕吐引起心肺支持，避免缺氧1、打开气道，面罩给氧：8--10L/min2、呼吸暂停阶段：监测spo2>94%，<92%考虑肺水肿或气道阻塞3、反复抽搐、子痫持续状态、肺水肿、呼吸暂停：插管+机械通气降压药物的选择严重头痛/心动过速（>100bmp)：拉贝洛尔，静脉，最大剂量<300mg/h.禁用硝苯地平心动过缓（<60bmp):口服硝苯地平，联合硫酸镁，禁用拉贝洛尔肺水肿：利尿剂难治性高血压：硝普钠子痫前期伴肺水肿：硝酸甘油妊娠期子宫破裂定义：妊娠子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤，为产科极严重并发症，威胁母儿生命。国内发生率1、4‰--5、5‰，国外0、3‰--7‰，无疤痕子宫史者自发破裂的发生率为1:8000~1:15000；疤痕子宫者子宫破裂的发生率为1、03‰子宫破裂的高危因素1、疤痕子宫2、梗阻性难产3、子宫收缩药物使用不当4、产科手术损伤5、子宫发育异常6、多次宫腔操作史子宫破裂的临床表现完全子宫破裂产妇突感腹部撕裂样剧痛，破裂后腹痛骤减，宫缩停止，不久腹痛又呈持续性，很快进入休克状态；全腹压痛及反跳痛，腹部扪及胎体，胎心消失，阴道可有鲜血流出，量可多可少。不完全子宫破裂腹痛绞痛，可向肩部、心脏周围、下肢等放射，宫缩期间子宫也不放松，宫缩强但产程无进展，破裂处明显压痛，若破裂发生在侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带血肿，此时宫体一侧可扪及逐渐增大且有压痛的包块，胎心不规则。子宫破裂的处理原则3、根据产妇状态，子宫破裂程度，感染程度决定是否保留子宫。2、一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应治疗休克同时及时手术，抢救产妇生命。1、一旦发现先兆子宫破裂，立即采取措施抑制宫缩，同时尽快行剖宫产术。4、无论有无感染，术后均予抗生素预防感染。前置胎盘定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。凶险性前置胎盘：前次为剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生植入的危险为50%前置胎盘分类1、完全性胎盘组织完全覆盖宫颈内口。2、部分性胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3、边缘性胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。前置胎盘的处理原则大出血者及时终止妊娠：立即侧卧，开放静脉通道，输液、输血补充血容量，积极纠正休克，做好手术准备。期待疗法1、绝对卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧。给予抑制宫缩剂安宝、硫酸镁。禁止肛查。2、纠正贫血。多食高蛋白含铁丰富食物，必要时口服，输血等。3、监测生命体征，及时发现病情变化。4、预防产后出血和感染。5、促进胎儿肺成熟，肌注或静推地塞米松。异位妊娠的分类异位妊娠和宫外孕的含义稍有区别，根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠，阔韧带妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见，约占发病类型的95%。宫外孕仅指西宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内异位妊娠的临床表现症状：（1）停经：大多数的患者有停经史，长短不一，一般为6—8周；间质部妊娠停经时间较长。(2)腹痛：为最常见的症状，90%以上的病人主诉腹痛，输软管妊娠破裂时，突感下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性，血液积聚在直肠子宫陷凹而出现肛门坠涨感；出血多时可流向全腹而引起全腹疼痛，恶心呕吐；血液刺激棚膈，出现肩甲放射痛。(3)阴道流血：典型出血为短暂停经后出现不规则流血，量少、点滴状、色暗红或深褐色，持续性或间歇性；少数病人有似月经量的出血，有的患者无阴道流血。(4)晕厥与休克：患者面色苍白、四肢厥冷、脉搏快而细弱、血压下降。休克程度取决于内出血速度及出血量，而与阴道流血量不成正比。体征：（1）腹部体征：下腹压痛、反跳痛、肌紧张，出血多时，叩诊有移动性浊音。（2）盆腔体征：后穹隆饱满、触痛，宫颈举痛明显。异位妊娠失血性休克患者的抢救配合

1、评估病人全身情况根据患者的入院方式（步行、扶行、轮椅或是平车）进行初步判断，测生命体征，患者呈贫血貌，可出现胸闷、心慌、面色苍白，四肢冰冷，脉搏细速,血压下降等休克表现，严重者可出现意识障碍，昏迷。下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤以患侧为主。观察患者阴道出血的颜色、量及性质。2、立即建立静脉通道将患者安置