外科病人相关的营养支持课件

外科护理学W.J.X营养支持病人的护理

NutritionalSupport营养支持病人的护理第一节概述要求目标——掌握：1、全胃肠外营养、TNA的概念。2、肠内营养的基本内容和方法3、肠外营养的基本内容和方法4、肠外营养并发症的预防和处理第一节概述机体营养支持的重要性：机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。营养支持的目的：1、改善病人术前的营养状态，提高对手术的耐受力2、减少术后的并发症3、提高危重病人的救治成功率第一节概述人体的基本营养代谢：从治疗的角度蛋白质、能量代谢最重要一

蛋白质及氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位，分为必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）；NEAA与EAA同等重要。而NEAA中的一些氨基酸体内合成率很低，必需时需从体外补充，称条件必需氨基酸。如：谷氨酰胺（Gln）、精氨酸、支链氨基酸（BCAA）等。第一节概述

1、谷氨酰胺（Gln）作用：

1）小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重要能源物质，促进细胞增殖。2）抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3）缺乏时可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降,导致脂肪肝。第一节概述

2、精氨酸的作用：1）可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成2）是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源3、支链氨基酸（BCAA亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）的作用：能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质。第一节概述正常机体蛋白质参数总量：70kg男性10-11kg转换率：为3%/d（250－300g/d）粪排仅1g/d合成量：约250g/d（肌肉蛋白50g、血浆蛋白20g、血红蛋白8g、白细胞20g）需要量：平常0.8-1.0g/kg/d（氮0.15/kg/d)应激反应时：1.2-2.0g/kg/d（氮0.2——0.5g/kg/d第一节概述蛋白质元素的组成与含氮量相近，即1g氮相当于6.25g蛋白质。人体每天有一定的蛋白分解生成含氮物质有尿及粪便排出。测定计算氮的量以了解人体蛋白质代谢概况：1、氮总平衡：摄入与排除量基本相等，成人40——60g/d2、氮正平衡：摄入量大于排除量，部分储存3、氮负平衡：摄入量小于排除量，饥饿严重创伤第一节概述二能量储备及需要：储备:糖原约3765.6KJ(900KCal),日需量1/2.d蛋白质各器官、组织的组成成分,无储备脂肪体内最大的能源仓库，约15kg需要:基础能量消耗（BEE）/d①

公式计算男性Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性Kcal=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A②

简易计算104.6kj(25kcal)/kg体重/d第一节概述三、维生素、无机盐、微量元素的需要：维生素：促使生长发育、维持生理功能。体内既不能合成也无储备；需每日由食物中摄取。无机盐：维持机体内环境的稳定，酶的活化剂。微量元素：参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合。第一节概述饥饿、手术、创伤后的代谢变化

：能量代谢增高蛋白质（AA）分解代谢加速糖代谢紊乱脂肪动用加快，体重减轻第一节概述二创伤、感染后的代谢变化（一）神经内分泌反应：创伤、感染——下丘脑、神经－内分泌反应——交感神经系统兴奋、胰岛素分泌↓胰高血糖素↑、肾上腺素↑、去甲肾上腺素↑、肾上腺皮质激素↑、抗利尿激素↑。第一节概述（二）机体代谢变化

1.水、电解质及酸碱平衡失调；2.高代谢状态：机体的静息能量消耗↑，正常成人REE约为104.6KJ(25KCal)/Kg体重/d。①

创伤、感染时可增加20－40%；②大面积烧伤时可达50－100%；③通常择期手术的增幅在10%左右。3.创伤时机体：①对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，②蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡③糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑第一节概述三营养不良状态的评定1、病史：慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应激状态、较长时间不能正常饮食2、人体测量指标：体重W、体重指数

BMI、三头肌皮褶厚度TSF、臂肌围

AMC、电生理阻抗1）、体重：标准体重(kg)>165cm（身高—100）*0.9<165cm,男:(身高—105）*0.9女:（身高—100）*0.9低于标准体重的15%营养不良第一节概述2）.三头肌皮皱厚度(男>10mm,女>13mm)3).上臂周径(男>20.2mm,女>18.6mm)后两项<标准值的10%第一节概述3、实验室指标：1).三甲组氨酸测定:尿中三甲组氨酸排出量,值趆大，反应体内分解亢进,负氮平衡明显2).内脏蛋白质测定:正常值营养不良轻中重清蛋白(g/l) >3528~3421~27<21转铁蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6前白蛋白(g/l)0.18~0.450.14~0.160.10~0.14<0.103).周围血淋巴细胞计数:反映机体免疫功能,<1500提示营养不良4).氮平衡试验:输入氮量－出氮量（24小时尿素氮量＋2~3g）第一节概述四、营养不良的分类1、消瘦型营养不良（能量缺乏型）：

W、BMI、TSF、AMC均↓

2、低蛋白型营养不良（蛋白质缺乏型）：血清蛋白、转铁蛋白↓、免疫功能受损、全身水肿

3、混合型营养不良：最为重要第二节肠内营养第二节

肠内营养肠内营养（enteralnutrition，EN）：

一、定义：指经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。二、原则：肠内营养凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养

第二节

肠内营养四、

肠内营养适应症：

1胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者：如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠道疾病的重危病人；2胃肠道功能不良者：如肠瘘、短肠综合征；3胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：如糖尿病或肝肾衰竭者五、禁忌征：

胃肠功能差者，如肠梗阻、腹泻等第二节

肠内营养六、肠内营养制剂：具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用而区别于其他食品。按预消化程度分：大分子聚合物：适胃肠功能完整或基本正常者。1自制匀浆膳—口感好2大分子聚合物—可保证营养成分完整、精确要素膳（不需消化液即被吸收利用的无渣饮食）：适消化功能减弱者。第二节

肠内营养七、肠内营养的实施途径：1、投入途径：

1）、经口

2）、管饲：经口摄入受限或不足者采用。经鼻胃管：适胃肠功能良好者，短期<4W经鼻肠管：适胃功能不良、易误吸、胃肠减压者经胃造瘘、空肠造瘘2、输注方式：分次给予连续输注第二节

肠内营养八、

并发症防治

1、误吸及吸入性肺炎：多见经鼻胃管喂养者。原因：胃排空迟缓；喂养管移位：突然呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液。体位不当；咳嗽、呕吐反射受损；精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂处理措施：选择合适体位—半卧位估计胃内残留量、病情观察输注时不宜快速、量大，防止胃潴留第二节

肠内营养

2、腹胀腹泻：发生率约3-5%原因：伴同用药、肠内营养剂的成分含量、营养液的渗透压↑、低蛋白血症营养液污染、营养液输注速度过快或温度过低。处理措施：

注意控制溶液浓度、渗透压掌握输入量、速度、调节温度避免污染变质因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给予药物治疗

第二节

肠内营养九、护理措施：1、选择合适的制剂：配制时注意清洁、应在24h内用完、避免污染。2、保持喂养管在位、通畅：妥善固定，避免扭曲、折叠、受压定时冲洗3、输注时取半卧位、注意溶液速度、浓度；预防误吸；量不宜太大，防止胃潴留。4、减少胃肠道不适、腹胀，适当加温。5、观察病情，预防并发症。6、保护粘膜、皮肤,加强皮肤及口腔护理第三节肠外营养第三节肠外营养——概述肠外营养（PN）：系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠外营养（TPN）：是指经静脉途径提供病人所需的各种营养素时的一种营养治疗方法，称之为全胃肠外营养。第三节肠外营养——适应症1、不能经口摄食超过7天2、营养不良的术前准备3、各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤4、各种复杂手术后（尤其是腹部手术）5、肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病6、恶性肿瘤化疗、放疗期间。第三节肠外营养——制剂1葡萄糖：肠外营养的主要来源、4Kcal/g，占总能量50—60%优点：①来源丰富，价格低②监测方便缺点：①高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大②机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷③多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝第三节肠外营养——制剂2、脂肪乳剂：占总能量的20—30%、Fa:G为1:2—2:3（最佳比例）

10%脂肪乳剂1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂(LCT和MCT），前者含EFA,后者无。优点：①

10%为等渗可经周边静脉输入，②安全、无毒性，③可应用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT=1:1)第三节肠外营养——制剂3、复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）：占总能量15—20%，分平衡型、特殊型两类。

平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人。特殊型：按不同疾病配方而成①肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少②肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA③

危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。第三节肠外营养——制剂4、电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷等5、维生素：水溶性和脂溶性6、微量元素：如锌、铜、锰、铁、铬、碘等7、生长激素：有明显的促合成代谢作用，由于费用昂贵应用时要掌握指征。8—10u/d、不易长期应用。第三节肠外营养——制剂

全营养混合液：

将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。优点：1各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低可经周边静脉输注;3混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应;4减少污染机会;

全营养混合液的基本组成（60kg)

全量配方

ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖

1000 4180（1000）

20%脂肪乳

250 2090（500）

10%葡萄糖

500 836（200）

5%糖盐水

500 418（100）

复方氨基酸

1000 9.4 3250 7524（1800）

9.4

全营养混合液的基本组成（60kg)

部分量配方

ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖

500 2090(500) 20%脂肪乳

250 2090(500) 5%糖盐水

1000 836(200)

复方氨基酸

500 4.7 2250 5016(1200)4.7

复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同第三节肠外营养——输注方法

1、输注方式：1）、全营养混合液方式将每天所需的营养物质在无菌条件下按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。优点：增加节氮效果、简化输液过程、降低代谢性并发症的发生率、减少污染机会。2）、单瓶输注第三节肠外营养——输注方法2、全营养混合液的配制方法：根据病情确定用量，在无菌条件下新鲜配制。将电解质、微量元素、RI和水溶性维生素加入G或aa液中。磷酸盐加入另一瓶aa液中脂溶性维生素加入脂肪乳剂中在层流无菌台内将①②混入3L袋中最后将脂肪乳剂混入3L袋中第三节肠外营养

3、肠外营养输注途径：

周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持不超过2周。中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。常需12-16h输完，也可24h滴注。第三节肠外营养——并发症及其防治1、与静脉穿刺置管有关的主要并发症：气胸：最常见，多见于老年、体弱者。血管损伤胸导管损伤空气栓塞：最严重导管错位或移位血栓性静脉炎：局部湿热敷、更换输液部位、抗凝消炎软膏

第三节肠外营养——并发症及其防治2、感染性并发症；穿刺部位感染：导管性感染或脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关肠源性感染：肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位;第三节肠外营养——并发症及其防治3、代谢性并发症（1）非酮性高渗性高血糖性昏迷：表现：血糖升高、渗