大面积撕裂伤课件

大面积撕裂伤

大面积撕脱伤概念病因及发病机制分型分期临床表现护理病例分析二、病因及发病机制手及上肢皮肤撕脱伤多发生于工人操作机器不慎，手指或全手乃至上肢被卷入滚轴机中碾压撕脱所致，常见于造纸、橡胶、制板等工业的工伤事故。如为带有热力的滚压机，还可能同时产生皮肤灼伤。由于压力一般较大，机器转动速度极快，受伤者又企图猛力抽回伤手，使手部皮肤受到严重挤压、碾搓而和深部组织完全分离。有时整个前臂都被碾入机器，使整个手部及前臂或肘上皮肤剥脱。另外，手及上肢也常被机器的传送带或轧棉机致伤，使手和前臂皮肤撕脱。

下肢的大面积皮肤撕脱伤绝大多数都是车轮碾轧损伤，如交通事故中的汽车轮碾压伤、采矿工人被有轨车碾压伤等。1、片状撕脱伤常见的下肢被汽车碾轧损伤多为此型，其特点为大面积的皮肤连带皮下组织自深肌膜上呈大片状撕脱，肌肉、肌腱等深部组织可保持完整，或合并有不同程度碾挫伤，有时合并有骨折。这种撕脱皮肤正常的供应皮肤的营养血管，多有广泛断裂，损伤区皮肤活力多因血运障碍而丧失，因此如将皮肤直接原位缝合，往往因血运丧失而逐渐坏死，导致早期治疗失败。2、套状撕脱伤如上肢被卷入高速转动的机器中绞轧损伤，其皮肤连带皮下组织自损伤肢体近端向远端呈“脱袖套”样撕脱，深部组织多有损伤。此种套状撕脱之皮肤受到严重挤压、碾搓，与深层组织完全分离。撕脱的层次，在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分离。有时也常可造成肌腱腱膜的撕破而致肌腱裸露。在手掌部，由于皮下结构紧密，有坚韧的掌腱膜保护，且存在纵行纤维束与掌深筋膜紧密相连，故有时掌部皮肤可免于撕脱。但暴力巨大时，手掌皮肤常从掌腱膜的浅层被撕脱，而不致损伤下方的血管神经束。而在更严重的撕脱时，则也可连掌腱膜全部撕脱，从而造成腱膜下的血管神经束的撕裂。

2、套状撕脱伤此外，由于在撕脱过程中，存在抽拉力量，故指血管、神经通常都被拉断，部位可达掌浅弓远侧部。撕脱的血管神经束都随同皮肤撕下，也有的将末节指骨经远指间关节处连同皮肤一同撕脱，形成断指。这种撕脱的皮肤血运遭到严重损害，很难成活。加上挤压所致的创伤，其皮下血管网多被破坏，如将其直接缝合原处，极易坏死，并导致严重感染3、潜行剥脱伤临床特点是皮肤伤口很小，或完全没有伤口(闭合性)，皮肤外表仍保持完整，但皮肤自皮下与深肌膜之间有广泛潜行剥脱分离，有时可使整个肢体一圈都完全剥脱分离。这种潜行剥脱的皮肤，如范围广泛，皮肤活力可因皮下血管广泛断裂血运多受到影响，不加处理或处理不当，损伤区皮肤也可逐渐发生坏死。另外，闭合性潜行剥脱伤，由于皮肤表面仍保持完整，常易被忽略，造成漏诊延误治疗四、护理1、术前护理心理护理病情观察2、术后护理体位固定观察患处血运情况预防创面感染3、功能锻炼术前护理心理护理大面积皮肤撕脱伤患者创面大，出血多，疼痛剧烈，后期可能进行多次手术，患者会产生恐惧、紧张等心理。护士应用温和的语言安慰患者，避免患者直视创面产生恶性刺激，并迅速给予止血、固定，做必要的病情介绍，操作做到迅速准确无误，以取得患者的信任，使患者解除顾虑，以最佳心理接受治疗，配合治疗。术前护理病情观察入院后严密观察患者的意识变化和生命体征，定时测量血压、脉搏和呼吸，判断有无其他脏器、组织的合并损失，并判断程度，做好记录。撕脱皮肤可用敷料包扎，必要时用止血带。有骨折者应及时给予夹板固定；有休克者应给予吸氧；镇静止痛：按医嘱给予哌替啶、异丙嗪肌肉注射或静脉滴注。术前常规备皮、测血型及交叉配血，并做好各种皮试。术后护理体位背部损伤患者俯卧和侧位，其余肢体损伤患者取平卧位，用软垫适度抬高患肢，过高影响动脉血供，过低使淋巴回流受阻，引起肿胀，因此以抬高20-25cm为宜。固定术后创面固定是促进愈合的重要环节，固定时间根据损伤程度及手术情况而定，一般10-14d，合并骨折的患者拆线后患肢继续制动。术后护理观察患处血运情况密切观察患肢及损伤皮肤血运情况，如皮肤色泽，温度和肿胀情况等，若皮肤出现青紫肿胀，应考虑是否敷料包扎过紧，或固定体位不当而影响体液回流，及时处理；皮温变化已被广泛证明是判断移植物血液循环敏感而有效的方法，复温后移植皮温如果低于健侧，并有色泽改变，常提示血液循环障碍，应及时处理；在移植皮片的浅层存在动脉血管的波动和静脉的充盈，也可作为血液循环的观察指标。功能锻炼大面积皮肤撕脱伤的最终治疗目的是恢复机体正常功能，尤其是肢体功能。对患者提出科学指导，早期进行功能锻炼，是不可忽视的护理环节。待皮片成活后，应尽早进行伤肢的功能锻炼，要求患者先坚持每日足背、手臂的被动活动，以促进血液循环，循序渐进的增加主动运动和运动量，练习持重、下蹲等动作，保持肢体正常功能，防止因长时间卧床引起肌肉萎缩及足下垂等，必要时还可增加湿热敷或理疗。病例分析朱智勇，男性，38岁，无业，未婚，因车祸致左上肢、左小腿疼痛、畸形、活动障碍1+小时伴出血与2015年4月15日20:30急诊车送入院。入院体查：T:36.8℃、P:110次/分、R:20次/分、BP:160/100mmHg。

病例分析神志清楚，表情痛苦，查体不太合作。左上肢肿胀、淤青，尤以肘部及前臂上端明显，肘部、前臂上端触压痛，扪及骨擦感，肘关节不能活动，桡动脉可以扪及搏动，左手血液循环、感觉、活动正常。左小腿及足多处淤青、皮肤擦挫伤。自膝关节稍下方的外侧，经过腘窝至膝的内侧，经过小腿前内侧，至踝关节附近再到外踝，见广泛挫裂伤口，皮肤完全撕脱，仅有上端和下端形成较窄的蒂部和小腿相连，余处无任何组织和小腿相连，撕脱皮肤挫伤重，瘀斑、瘀点、发白，血运极差，皮缘不整齐挫伤重，无渗血，伤口污染重，见沙子、异物，皮下组织挫灭，肌组织全部外露并部分挫灭。内踝处见5.0cm*4.0cm擦挫伤口，皮肤及皮下组织挫灭，部分骨膜挫灭，可见骨组织，伤口渗血。病例分析既往精神失常入院后检查：⑴心电图：窦性心律，⑵X片（胸、左侧上下肢）：①双肺纹理增多，②左侧尺骨近端及桡骨小头粉碎性骨折，③其余地方未见异常，⑶头、颈、胸、腹64排CT：①左侧基底节区脑软化灶，②颅内未见明显挫伤灶，③颈椎未见明显挫伤，④双下肺少许淡薄渗出灶：挫伤？⑤全腹部未见明显挫伤。病例分析据以上资料诊断为：1、左小腿、足严重挫裂伤、皮肤广泛撕脱伤2、左尺骨近端及桡骨小头粉碎性骨折，3、左侧基底节区脑软化，4、双下肺挫伤？病例分析入院后给予的治疗1、给予告病危2、给予输氧，生命体征监测3、留置尿管，记尿量4、预防感染及破伤风5、止血、止痛，活血化瘀，补液，改善循环6、急诊手术，予以清创缝合+VSD引流术病例分析常见护理诊断/问题体液不足与损伤或失血过多有关护理目标病人有效循环血量恢复，生命体征稳定护理措施维持有效循环血量（1）止血：根据出血部位和性质的不同，选用合适的方法迅速控制伤口的出血。（2）迅速建立2-3条静脉输液通道；根据医嘱给予输液、数学等；根据血压调节输液速度。（3）严密监测生命体征病例分析常见护理诊断/问题疼痛与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关护理目标病人疼痛逐渐减轻，舒适感增加护理措施缓解疼痛：（1）制动以减轻疼痛的刺激（2）遵医嘱给予镇静、止痛药物，同时应注意观察病情的变化和药物的不良反应病例分析常见护理诊断/问题压疮与肢体活动障碍有关护理目标病人未发生压疮护理措施（1）给予垫气垫床（2）保持床单位的清洁干燥、平整（3）定时为患者翻身（4）加强营养病例分析常见护理诊断/问题躯体移动障碍与肢体受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关护理目标病人受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动护理措施（1）