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文档简介

慢性心衰管理的体会R541A1672-8602(2022)06-0303-02近年来由于我国人民生活水平的提高,随之高血压,糖尿病,冠心病等心血管疾病、代谢性疾病的发病率逐年增加,加之我国逐步迈进老龄化时代,慢性心力衰竭的发病人数逐年增加,年龄超过65岁的老年人心力衰竭患病率达到千分之十,大约80%的心力衰竭住院病人年龄超过65岁,心力衰竭已经成为最常见的医疗卫生诊断,用于心力衰竭诊断和治疗的医疗卫生支出高于其它疾病[1]。心力衰竭是一种复杂的临床症状群,是各种心脏病的严重阶段,五年存活率与恶性肿瘤相仿。心力衰竭已经成为21世纪全球范围的流行病,对卫生保健体系的影响日益增加。对于从事医疗工作的我们,做好心衰患者的管理提出了新挑战。无论何种病因,一旦导致心泵功能下降,机体将会动员各种代偿机制尽可能维持循环"稳态",直至失代偿而发生心力衰竭。经历了近6年的临床工作后,现将笔者在心衰治疗管理中的心得体会与大家分享:尽管随着时代的发展我国医学取得了许多进步,同时也诞生了心脏介入,起搏器,心脏再同步化治疗(CRT),埋藏式心脏除颤器(ICD),干细胞移植和心脏移植等新技术,然而在我国的普及程度尤其是基层并不乐观,应用新技术的前提均为药物治疗效果较差或无效时的治疗措施,所以做好预防及早期合理药物治疗显得尤为重要。作为一名临床医生需做好以下几个方面:(1).全面仔细的询问患者病史(基础疾病:如冠心病、瓣膜病、高血压、心肌病、心肌炎等。诱因:如治疗依从性差、心律失常(房颤)、贫血、感染、饮食控制差、入量过多、劳累、妊娠、应激、高血压、氮质血症、肺栓塞、甲亢等。就诊经历:如既往明确的诊断及近期院外治疗情况等。此次入院主诉:如心慌气短、头晕头痛等),认真全面体格检查(尤以心肺听诊,心脏叩诊),结合入院常规辅助检查(血常规、心电图、胸片、心脏彩超、BNP等),作出初步诊断并做到心中有数,制定个体化治疗方案,做好患者及家属病情解释工作,因心衰患者可能随时发病。(2).每位临床医师需遵循慢性心力衰竭治疗原则和目的:心衰的治疗不能仅限于缓解症状,必须从长计议,采取综合治疗措施,包括病因治疗,调节心衰代偿机制,减少其负面效应,除缓解症状外,还应达到以下目的:1.提高运动耐量,改善生活质量。2.阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重。3.降低死亡率。在对患者制定治疗方案时必须遵从上述原则,明确治疗目的,同时要结合最新心衰防治指南。(3).通过最新第7版内科学教材及心衰防治指南(2022年),近期出版的高血压防治指南(JNC8)不难看出对于慢性心力衰竭的治疗是综合性的、多因素的,必须熟知并掌握相关内容,更新治疗理念(如心衰标准治疗"金三角"的概念)。然而基本病因治疗和药物治疗始终在前列。既往经典的洋地黄类药物(如地高辛)逐渐被ACEI类和B-阻滞剂等药物所取代,还有一些新型抗心衰药物(伊伐布雷定、左西孟旦、奈西立肽)的出现及醛固酮拮抗剂适应范围的扩大将对于慢性心衰的治疗更有效,我们应根据2022中国心力衰竭防治指南提出的四大主题:心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰综合治疗及随访管理。及其中的亮点将更加规范临床心衰治疗和更新临床医生对心衰的认识。(4).然而早期抓住心衰的一些诊断线索对于年轻医师同样重要比如:1.原因不明的窦性心率偏快或轻微活动后心率的明显加快。2.轻微活动后心尖部出现第三心音。3.原因不明的呼吸频率增快4.体力衰退和不明原因的疲乏。5.原因不明的夜间咳嗽6.夜尿增多7.原因不明的血压下降等方面的认识可明显减少心衰诊断的漏诊率和误诊率。另外正确认识慢性收缩性和舒张性心衰的诊断,慢性收缩性心衰诊断依据:1.有心衰的主要症状如气短乏力2.有心衰的主要体征如下肢水肿,体重增加3.左室射血分数<40%,伴左心室和全心扩大4.BNP/NT-proBNP水平明显增高。舒张性心衰诊断依据:1.有心衰症状2.有心衰的体征3.左室射血分数≥45%,左室和全心不大4.存在心脏结构性改变的证据[2]。通过上述的鉴别点清晰认识心衰,根据LVEF、纽约心脏协会(NYHA)心功能分级、BNP、6分钟步行试验作出心功能评估,希望各位年轻的医师们需认真鉴别,借鉴有力的上述临床证据才能有的放矢。(5).心衰治疗的药物管理:目前降低患者死亡率和改善预后的药物有:ACEI、B-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和伊伐布雷定,应用上述药物须严格掌握适应症和禁忌症。能有效改善临床症状的药物有:利尿剂和地高辛,尤其是在慢性心衰急性发作期或有明显液体潴留者,应用利尿剂症状缓解明显,但要注意电解质紊乱。在利尿剂保证患者干性体重后ACEI联合B-受体阻滞剂从小剂量开始应用,对于慢性收缩性心力衰竭并有心脏扩大的患者应用ACEI明显优于ARB,尤其是在抑制心室重构和心肾保护方面。对于顽固性心衰反复发病的患者做好沟通及时远程会诊进行交流,必要时行肾脏替代治疗在有严重血容量负荷过重的患者,超滤减轻充血体征和容量负荷或可行CRT等器械治疗。在我们认识了心衰诊断和药物应用后如何避免治疗的误区,让自己的诊治思路清晰更重要。(6).走出心衰治疗的误区:1.不注重心衰发作的病因及诱因的寻找(如上呼吸道感染、排便困难、血压升高、输液过多过快等)2.心衰治疗观念落后,无论舒张或收缩性心衰,左右心衰均以强心、利尿、扩血管为原则3.心衰患者过度应用利尿剂和正性肌力药物,导致出现低血钾、低血压、洋地黄中毒发生。4.对于新药(ACEI类及B-受体阻滞剂)用法用量、禁忌症、适应症熟知程度低,应用剂量过低或时机不当,没有达到靶剂量。5.强调输液(持续泵入或静滴药物如多巴胺、单硝酸异山梨酯等)治疗心衰的倾向,造成医性液体潴留,尤其是对于产妇、围术期患者、心肺功能较差、合并症较多、高龄患者易导致心衰。例如1例80岁男性患者,既往冠心病,心功能II级,左侧腹股沟斜疝患者术后输液过度出现急性左心衰,经限制输液,积极救治后好转出院。6.对于抢救药品应用不规范(肾上腺素)。例如1例54岁女性患者,有基础高血压病史,受凉后到当地医院输液后出现输液反应(误认为过敏性休克)给予肾上腺素1mg皮下注射后出现急性左心衰,经积极救治后好转。6.没有严格限制患者摄入的盐(小于2.4g/d)和水(1500ml/d)的量,并观察出入量的负平衡。7.与患者交流少,相信患者遵医嘱服药。8.不合理用药(钙拮抗剂、激素、抗结核药物等)9.对于哮喘发作,COPD误认为是心衰。10.对于心衰伴有糖尿病、肺心病的患者应用B-受体阻滞剂的错误认识。11.过分注重单一用药,忽略心衰药物间相互作用。在工作中不断积累经验,从细微处着眼,从患者长远利益考虑,在现有的条件下,做到防病比治病更重要。(7).加大临床宣教力度,宣传健康生活的理念,尤其是在全民戒烟,限酒的时代,注意自身情绪心态的调整,在高血压,糖尿病高发的现在无论是有发病趋势或已患上述疾病的,转变生活方式(低盐饮食,控制体重,定期体检)都尤为重要,有益心脏健康的生活方式可增加无危险因素人群的寿命,预防干预对所有的非传染性疾病都奏效,估计到2025年心血管疾病的死亡率可下降40%,这足以说明早期预防宣教的重要性。(8).心衰患者的教育在慢性心衰治疗中是不可缺少的一部分,主管医师对于心衰患者耐心的解释和指导,可明显提高患者规律用药、定期随诊的依从性,同时让患者对于自身的疾病有充分的了解。心衰患者中老年心衰病人较多应从多方面给予教育:1.心理教育防止焦虑抑郁情绪,睡眠障碍的发生,让患者保持良好的心态。2.注意避免诱发因素(呼吸道感染、用力排便、饱餐、劳累)等。3.合理的运动和休息对于心功能II-III级的患者走步是较好的运动,但行走速度以不引起心慌气促为宜每次20min,心功能IV级的患者可行轮流单肢体活动,重度心衰患者应绝对卧床休息,待心功能改善后根据恢复情况尽早活动。一般心衰患者以高枕位睡眠可减轻夜间呼吸困难症状。4.饮食教育以低热量,足量维生素,中等量蛋白质,流质或半流质饮食为好,少食多餐,易消化为原则,限制液体摄入量不超过1.5L.5.社区随访定期就近就诊监测血压、血糖、称体重、调整药物等[3]。(9)老年人心衰病因多样,处理复杂,死亡率高,做好护理是防止病情进一步恶化,为救治赢得时机的有效措施。1.加强基础护理,注意保持室温,定时开窗通风。2.控制好输液速度30-40滴每分为宜,必要时采用输液泵。3.注意心率的观察。4.严密观察病情变化(生命体征及气短、呼吸困难的程度),老年人存在不同程度的脑动脉硬化,反应迟钝,心衰症状不典型。(10)在全国医疗体制改革的推动下,除加强基层医务人员培训,改进基层医疗诊断水平和技术也是迫在眉睫,尤其是提高心脏影像、超声等检查的水准,同时逐步推广心衰体液因子(BNP)的监测及新技术在基层的应用,将进一步指

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